Khoa, Bộ môn : Khoa Xét nghiệm

xét nghiệm hóa sinh trong lâm sàng - thầy giáo: phan hải nam

hmtu@vnn.vn — Thu, 17 Nov 2011 01:29:56 GMT

một số xét nghiệm hóa sinh trong lâm sàng
bao gồm 11 chương. copy từ sách tái bản và bổ sung mới nhất 2011

chủ biên soạn
PGS.TS Phan Hải Nam

chương 1: một số xét nghiệm hóa sinh về bệnh gan
http://yhaiduong.com/forum/showthread.php?t=231

chương 2: một số xét nghiệm hóa sinh bệnh tuyến tụy
http://yhaiduong.com/forum/showthread.php?t=232

chương 3: các xét nghiệm hóa sinh về bệnh tiểu đường
http://yhaiduong.com/forum/showthread.php?t=233

chương 4: một số xét nghiệm hóa sinh về bệnh thận
http://yhaiduong.com/forum/showthread.php?t=234

chương 7: xét nghiệm hóa sinh về bệnh đường hô hấp và rối loan cân bằng acid baze
http://yhaiduong.com/forum/showthread.php?t=235

chương 8: các xét nghiệm về bệnh tuyến giáp và tuyến cận giáp
http://yhaiduong.com/forum/showthread.php?t=236

chương 9: xét nghiệm về Tumor marker và chẩn đoán bệnh ung thư
http://yhaiduong.com/forum/showthread.php?t=237

chương 10: một số xét nghiệm hóa sinh về dịch não tủy
http://yhaiduong.com/forum/showthread.php?t=238

xét nghiệm hóa sinh đánh giá chức năng gan, thận, tiểu đường...

hmtu@vnn.vn — Thu, 03 Nov 2011 07:51:47 GMT

1.1. Các xét nghiệm thông thường đánh giá chức năng gan
1.1.1. Enzym GOT, GPT huyết thanh
GOT, GPT là 2 enzym trao đổi amin (transaminase), có nhiều ở các tổ chức của cơ thể. Trong các enzym trao đổi amin, GOT và GPT có hoạt độ cao hơn cả và có ứng dụng nhiều trong lâm sàng. GOT có nhiều ở tế bào cơ tim, GPT có nhiều ở tế bào nhu mô gan.
GOT (glutamat Oxaloacetat Transaminase, hoặc AST (Aspartat transaminase), GPT (Glutamat pyruvat transaminase), hoặc ALT (Alanin transaminase).
Chúng xúc tác các phản ứng trao đổi amin sau:

GOT
Aspartat + (-cetoglutarat Glutamat + Oxaloacetat

GPT
Alanin + (-cetoglutarat Glutamat + Pyruvat
Xác định hoạt độ GOT, GPT cho phép đánh giá mức độ tổn thương (hủy hoại) tế bào nhu mô gan.
+ Viêm gan virut cấp:
- GOT, GPT đều tăng rất cao so với bình thường (có thể > 1000U/l), nhưng mức độ tăng của GPT cao hơn so với GOT, tăng sớm trước khi có vàng da, ở tuần đầu vàng da (tăng kéo dài trong viêm gan mạn tiến triển).
- Hoạt độ GOT, GPT tăng hơn 10 lần, điều đó cho biết tế bào nhu mô gan bị hủy hoại mạnh. GOT tăng >10 lần bình thường cho biết tế bào nhu mô gan bị tổn thương cấp tính. Nếu tăng ít hơn thì có thể xảy ra với các dạng chấn thương gan khác.
GOT, GPT tăng cao nhất ở 2 tuần đầu rồi giảm dần sau 7- 8 tuần.
+ Viêm gan do nhiễm độc: GOT, GPT đều tăng nhưng chủ yếu tăng GPT, có thể tăng gấp 100 lần vo với bình thường. Đặc biệt tăng rất cao trong nhiễm độc rượu cấp có mê sảng, nhiễm độc tetrachlorua carbon (CCl4), morphin hoặc nhiễm độc chất độc hóa học... Mức độ của LDH cao hơn các enzym khác: LDH > GOT > GPT.
Tỷ lệ GOT/GPT > 1, với GOT tăng khoảng 7 - 8 lần so với bình thường, thường gặp ở người bị bệnh gan và viêm gan do rượu.
+ Viêm gan mạn, xơ gan do rượu và các nguyên nhân khác: GOT tăng từ 2- 5 lần, GPT tăng ít hơn, mức độ tăng GOT nhiều hơn so với GPT.
+ Tắc mật cấp do sỏi gây tổn thương gan, GOT, GPT có thể tăng tới 10 lần, nếu sỏi không gây tổn thương gan thì GOT, GPT không tăng.
Vàng da tắc mật thì GOT, GPT tăng nhẹ, mức độ tăng không đáng kể kết hợp với alkaline phosphatase tăng hơn 3 lần so với bình thường. GOT, GPT tăng chậm đều đến rất cao (có thể hơn 2000 U/l), sau đó giảm đột ngột trong vòng 12 - 72h thì được coi như là một tắc nghẽn đường dẫn mật cấp tính.
- GOT còn tăng trong nhồi máu cơ tim cấp và trong các bệnh về cơ, nhưng GPT bình thường.
- GPT đặc hiệu hơn trong các bệnh gan.
- GOT tăng rất cao, có thể tới 1000 U/l, sau giảm dần đến 50% trong vòng 3 ngày, giảm xuống dưới 100 U/l trong vòng 1 tuần gợi ý sốc gan với hoại tử tế bào nhu mô gan. Ví dụ: xơ gan, loạn nhịp, nhiễm khuẩn huyết.
+ Ngoài ra GOT, GPT tăng nhẹ còn gặp trong một số trường hợp có điều trị như dùng thuốc tránh thai, thuốc chống đông máu.
Trước kia xác định hoạt độ GOT, GPT theo phương pháp Reitman, Frankel do Severa cải tiến được biểu thị bằng (mol acid pyruvic tạo thành trong 1 giờ dưới tác dụng xúc tác của enzym có trong 1 ml huyết thanh.
Bình thường: GOT = 1,5(mol acid pyruvic/1ml/1h.
GPT = 1,3(mol acid pyruvic/1ml/1h.
Trong lâm sàng người ta thường sử dụng chỉ số De Ritis (GOT/GPT) để xem xét sự thay đổi của GOT, GPT và chẩn đoán, tiên lượng các bệnh gan.
Hiện nay, việc xác định GOT, GPT bằng kit và các máy bán tự động hoặc tự động đã được rút ngắn thời gian rất nhiều (3- 5 phút). Hoạt độ GOT, GPT xác định (theo khuyến cáo của IFCC- Tổ chức Hóa lâm sàng Quốc tế = International Federation Clinical Chemitry) dựa trên các phản ứng sau:
GOT
(- cetoglutarat + Aspatat <------> Glutamat + Oxaloacetat

MDH
Oxaloacetat + NADH + H+ <------> Malat + NAD+
MDH là malatdehydrogenase, đo độ giảm NADH ở bước sóng 340 nm, từ đó tính được hoạt độ enzym.
Do các hãng có các kit thuốc thử, máy khác nhau nên kết quả hoạt độ GOT, GPT (ở 37oC) khác nhau nhưng cũng gần tương tự nhau. Ví dụ như hoạt độ GOT, GPT ở 37OC có giá trị như bảng dưới đây (bảng 1.1).
Bảng 1.1: Trị số bình thường GOT,GPT huyết tương với kit của một số công ty khác nhau:
Hãng GOT (U/l) GPT (U/l)
- Boehringer Mannheim (Đức) Nam < 37
Nữ < 31 Nam < 40
Nữ < 31
- Vipharco (Pháp) < 46 < 49
- Roche (Nhật Bản) Nam < 38
Nữ < 34 Nam 10 - 50
Nữ 10 - 35
- Human (Đức) Nam < 42
Nữ < 32 Nam < 42
Nữ < 32
1.1.2. Bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp huyết thanh
Bilirubin là sản phẩm thoái hóa của hemoglobin ở lưới nội mạc võng mô như gan, lách, tuỷ xương.
+ Bình thường:
Bilirubin toàn phần huyết thanh, gồm bilirubin gián tiếp (70%) và bilirubin trực tiếp (30%), có thể viết như sau:
Bilirubin TP = Bilirubin GT + Bilirubin TT).
(<17,1 (mol/l) (<12 (mol/l) (< 5,1 (mol/l)
Bilirubin gián tiếp độc, không tan trong nước, nó liên kết với albumin, hoặc (1-globulin, là dạng vận chuyển của bilirubin trong máu. Bilirubin trực tiếp còn gọi là bilirubin liên hợp (liên hợp với acid glucuronic), nó cho phản ứng Diazo nhanh, tan trong nước và qua được màng lọc cầu thận.
Bilirubin tăng cao trong máu sẽ xâm nhập vào tổ chức và gây nên vàng da.
+ Bệnh lý: Xét nghiệm bilirubin TP, bilirubin TT có ý nghĩa chẩn đoán phân biệt một số bệnh vàng da. Bilirubin toàn phần tăng hơn 2 lần so với bình thường (> 42,75 (mol/l) gây nên vàng da trên lâm sàng.
- Vàng da do tắc mật:
. Alkaline phosphatase huyết tương là tiêu chuẩn tốt nhất để đánh giá tắc mật. Nếu nó tăng hơn 5 lần bình thường thì hướng tới tắc nghẽn đường dẫn mật.
. Bilirubin trực tiếp tăng rất cao trong máu, bilirubin TP cũng tăng, có bilirubin niệu.
. Vàng da do tắc mật gặp trong tắc đường dẫn mật do sỏi, u đầu tụy, giun chui ống mật. Trong tắc đường mật ngoài gan, bilirubin có thể tăng dần đến tới mức 513 - 684(mol/l (30 - 40 mg/dl).
- Tăng bilirubin huyết thanh và alkaline phosphatase (ALP) có thể gặp trong tan máu. Ngược lại, bilirubin huyết tương bình thường nhưng tăng ALP gợi ý tắc nghẽn đường mật trong gan, hay bệnh chuyển hóa hoặc bệnh gan thâm nhiễm. Rối loạn chuyển hóa của gan gây tăng ALP huyết tương 1,5- 3 lần so với bình thường.
- Vàng da do tan máu (hủy huyết):
Trong tan máu, bilirubin TP huyết tương hiếm khi tăng hơn 5 lần so với bình thường, trừ khi có kết hợp với bệnh lý của gan.
Trong lâm sàng có thể sử dụng tỷ lệ bilirubin TT/bilirubin TP để chẩn đoán phân biệt:
. < 20% gặp trong tình trạng huyết tán.
. 20 - 40% bệnh bên trong tế bào gan hơn là tắc nghẽn đường mật ngoài gan.
. 40 - 60% xảy ra ở cả trong và ngoài tế bào gan.
. > 50% tắc nghẽn ở bên ngoài gan hơn là bệnh ở trong tế bào gan.
. Bilirubin gián tiếp tăng rất cao trong máu, bilirubin TP tăng có khi tới 30-40 lần, thậm chí có thể tới 80 lần so với bình thường. Bilirubin niệu âm tính (có urobilinogen niệu).
Vàng da do tan máu gặp trong vàng da hủy huyết ở trẻ sơ sinh (vàng da sinh lý), sốt rét ác tính, rắn độc cắn (hổ mang) do nọc rắn có nồng độ enzym phospholipase A quá cao biến đổi lecithin thành lysolecithin là một chất làm giảm độ bền của màng, nhất là màng hồng cầu gây tan máu, gây các rối loạn chuyển hóa, nặng có thể tử vong.
- Vàng da do tổn thương gan:
. Trong viêm gan virut cấp (viêm gan truyền nhiễm điển hình) bilirubin tăng sớm và xuất hiện ở nước tiểu trước khi có vàng da; Có urobilinogen niệu.
. Do gan tổn thương làm giảm chuyển hóa bilirubin thành bilirubin LH (TT) nên bilirubin TP tăng cao trong máu nhưng bilirubin TT giảm.
. Trong suy gan, xơ gan nặng bilirubin LH giảm do chức năng gan giảm, làm giảm quá trình liên hợp bilirubin với acid glucuronic tạo bilirubin liên hợp ở gan.
. Trong ung thư gan bilirubin TP huyết thanh tăng rất cao có thể từ 10 đến 20 lần so với bình thường (171- 342 (mol/l).
1.1.3. Định lượng protein toàn phần, albumin huyết tương
+ Bình thường: Protein huyết tương = 60 - 80 g/l, trong đó albumin = 38 - 54 g/l, globulin = 26 - 42 g/l. Người ta có thể dùng phương pháp điện di để phân tích và định lượng các thành phần protein huyết tương.
Xét nghiệm định lượng protein toàn phần, albumin huyết tương có ý nghĩa để đánh giá chức năng tổng hợp của gan.
Suy gan nặng, xơ gan làm giảm tổng hợp albumin, từ đó làm giảm protein huyết tương, giảm áp lực thẩm thấu ảnh hưởng đến trao đổi nước, muối giữa huyết tương và dịch gian bào.
+ Chú ý:
Để có kết quả chính xác cần xét nghiệm huyết thanh không bị hủy huyết, vì nếu bị hủy huyết thì GOT, bilirubin tăng cao sẽ cho kết quả sai, ví dụ GOT có thể tăng tới 10 lần so với bình thường.

1.1.4. Xét nghiệm định lượng amoniac (NH3) máu
Bình thường, amoniac sinh ra từ các chuyển hóa, cùng với CO2, ATP tổng hợp nên urê ở gan, urê theo máu qua thận và đào thải qua nước tiểu.
Bình thường: Nồng độ NH3 máu = 6 - 30 (mol/l.
NH3 máu tăng cao gặp trong một số bệnh gan như:
- Suy gan.
- Xơ gan nặng.
- Hôn mê gan.
Xét nghiệm NH3 máu động mạch chính xác hơn máu tĩnh mạch, vì nó phản ánh đúng nồng độ NH3 trong máu đưa tới các tổ chức, mô gây nhiễm độc, đặc biệt gây nhiễm độc hệ thống thần kinh (não).
* Hiện nay, các xét nghiệm thường làm về enzym để đánh giá chức năng gan là:
(1). GPT (Glutamat pyruvat transaminase): Đánh giá tình trạng tổn thương tế bào nhu mô gan.
(2). GGT (Gamma glutamyl transferase): GGT là enzym màng tế bào, có nhiều ở thận, tụy, gan, lách, ruột non. Hoạt độ GGT ở tế bào ống thận lớn gấp 12 lần ở tụy, 25 lần ở gan, và có ở huyết tương.
+ Vai trò:
- Có giá trị đánh giá tình trạng ứ mật ở gan vì nó rất nhạy cảm với tình trạng ứ mật.
- Vận chuyển aminoacid qua màng tế bào (tốn 3 ATP để vận chuyển 1 aminoacid với cường độ cao, đặc biệt là acid glutamic và cystein).
Hiện nay, nhiều nghiên cứu đã chứng minh GGT cùng với GOT, GPT còn có tác dụng chẩn đoán sớm, theo dõi điều trị bệnh gan-mật, đánh giá mức độ tổn thương tế bào nhu mô gan.
+ GGT tăng cao trong bệnh gan-mật, mức độ tăng cao hơn so với GOT, GPT. Trong viêm gan mạn tiến triển, GGT tăng cao, GOT và GPT cũng tăng nhưng mức độ tăng của GGT cao hơn với GOT, GPT.
+ Trong viêm gan, xơ gan do nhiễm độc rượu, GPT và alkaline phosphatase tăng rất cao và là chỉ số cho biết trình trạng tổn thương tế bào nhu mô gan, tình trạng nhiễm độc do rượu.
+ Tỷ lệ GGT/ALP > 5, thường gặp ở những người bị bệnh gan do rượu. GGT tăng cao, độc lập là một xét nghiệm nhạy, thường được dùng để kiểm tra nhiễm độc rượu.
(3). CHE (Cholinesterase) huyết thanh: đánh giá chức năng tổng hợp của gan.
Cholinesterase (CHE) xúc tác phản ứng thủy phân acetylcholin tạo cholin và acid acetic
+ Trong các bệnh gan (như suy gan, xơ gan) hoạt độ CHE giảm nhiều so với bình thường.
+ Ngoài đánh giá chức năng tổng hợp của gan, người ta còn thấy CHE thay đổi trong một số bệnh khác như:
- CHE tăng cao trong một số bệnh thần kinh (như trầm uất, tâm thần phân liệt).
- Giảm mạnh trong ngộ độc cấp và mạn các chất độc thần kinh như Tabun, Sarin, Soman (chất độc hóa học quân sự )…
Nếu hoạt độ của 3 enzym GPT, GGT và CHE bình thường thì có thể khẳng định trên 98% không mắc bệnh gan.
Nếu có một loại enzym trong 3 enzym trên không bình thường thì làm thêm 3 xét nghiệm enzym sau: GOT, GLDH, ALP.
(4). GOT: đánh giá mức độ tổn thương ở ty thể tế bào nhu mô gan. Tăng cao trong viêm gan mạn tiến triển, nhiễm độc hóa chất.
(5). GLDH (Glutamat dehydrogenase):
Nó là enzym hoạt động mạnh, xúc tác phản ứng khử amin-oxy hóa trực tiếp của acid glutamic tạo NH3 và (-cetoglutarat.
GLDH khu trú ở ty thể của tế bào nhu mô gan.
Kết quả về hoạt độ GLDH đánh giá mức độ tổn thương nặng, hủy hoại lớn tế bào nhu mô gan.
(6). ALP (Alkaline phosphatase): đánh giá mức độ ứ mật ở gan. Trong ứ mật, ALP tăng cao hơn so với bình thường.
Bình thường: Hoạt độ ALP < 280 U/l (37OC).
(7). Ngoài ra còn làm một số xét nghiệm khác như:
- Bilirubin TP, trực tiếp huyết tương.
- 10 chỉ tiêu nước tiểu.
- Định lượng amoniac, fibrinogen.
- Định lượng HBsAg , anti HBV, anti HCV...
1.2. Một số bệnh gan và các xét nghiệm sinh hoá
1.2.1. Viêm gan cấp
* Viêm gan virut cấp:
Viêm gan do virut là một bệnh truyền nhiễm khá phổ biến, nhiều khi để lại hậu quả nặng trong đó có ung thư gan.
+ Các xét nghiệm sinh hóa cần làm gồm:
- GOT, GPT huyết tương tăng nhanh, GPT tăng sớm trước khi có vàng da, mức tăng có thể tới 2000- 3000 U/l.
GOT, GPT giảm nhanh trong vài ngày sau khi vàng da xuất hiện và trở về bình thường khoảng 2 - 5 tuần sau đó. Trong viêm gan kết hợp với nhiễm khuẩn (bạch cầu tăng), GOT và GPT tăng cao thường < 200 U/l, đạt cực đại sau 2 - 3 tuần từ lúc bệnh khởi phát và trở về bình thường ở tuần thứ 5.
- GGT cũng tăng cao, nhiều khi mức tăng cao hơn cả GPT. Điều đó nói lên GGT có ý nghĩa chẩn đoán sớm trong bệnh gan, mật.
- Trong viêm gan virut cấp, hoạt độ GPT > GOT > LDH.
- ALP và GGT tăng ít, chúng phản ánh tình trạng ứ mật nhẹ ở gan.
- CHE giảm từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 4.
- Bilirubin tăng: ở giai đoạn vàng da cấp, bilirubin trực tiếp tăng, chiếm 50 - 70% (bình thường 25 - 30%), sau đó bilirubin gián tiếp tăng một cách tương xứng.
- Sắt huyết tương tăng.
- Điện di protein huyết tương, kết quả thay đổi như sau (Hình 1.1):
. Albumin giảm.
. (1, (2- globulin tăng trong giai đoạn đầu, sau giảm dần.
. (-globulin tăng kéo dài.
. (-globulin tăng thường xuyên.
Sau 1 - 2 tuần điều trị, GOT và GPT trở về bình thường, GGT trở về bình thường chậm nhất, nhưng khi GGT trở về bình thường sẽ cho biết tế bào nhu mô gan đã ổn định - điều đó có gợi ý là xét nghiệm GGT còn có ý nghĩa tiên lượng, điều trị bệnh viêm gan virut.
Sau giai đoạn vàng da của bệnh viêm gan virut cấp, nếu điều trị tốt thì sẽ chuyển sang giai đoạn lui bệnh. Đây là giai đoạn khởi đầu cho sự hồi phục. Các biểu hiện của giai đoạn này là:
- Tăng bài niệu.
- Bilirubin niệu giảm dần và biến mất trong khi bilirubin huyết tương vẫn còn cao so với bình thường.
- Urobilinogen nước tiểu tăng.
- Bilirubin huyết tương tăng.
Nếu theo dõi và điều trị không tốt, viêm gan virut cấp dễ chuyển sang viêm gan mạn.
* Viêm gan do rượu:
- Tăng GGT kết hợp với MCV (thể tích trung bình hồng cầu) > 100 hoặc tăng riêng lẻ có giá trị chẩn đoán viêm gan do rượu.
- GOT tăng (<300U/l), nhưng GPT bình thường hoặc tăng nhẹ. Xét nghiệm GOT, GPT có độ đặc hiệu cao hơn nhưng độ nhạy thấp hơn so với GGT. Tỷ số GOT/GPT >1 kết hợp với GOT tăng (<300U/l) cho biết có khoảng 90% bệnh nhân bị bệnh gan do rượu. Điều này phân biệt với viêm gan virut có sự tăng đồng đều GOT và GPT.
- Trong viêm gan do rượu cấp, GGT thường tăng cao nhanh, mức tăng GGT > GOT. GGT thay đổi bất thường trong viêm gan do rượu, thậm chí cả ở người có tiền sử bệnh gan bình thường.
- Alkaline phosphatase, bilirubin huyết tương có thể bình thường hoặc tăng nhẹ nhưng không có giá trị chẩn đoán. Tuy nhiên, nếu bilirubin tiếp tục tăng trong suốt 1 tuần điều trị thì cần xem xét lại chẩn đoán.
1.2.2. Viêm gan mạn
Trong viêm gan mạn có 5 - 10% nguyên nhân là do có viêm gan virut B cấp. Nhìn chung viêm gan virut B cấp có thể chia làm 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn viêm gan cấp:
Thường kéo dài 1 - 6 tháng với các triệu chứng:
- GOT, GPT tăng hơn 10 lần so với bình thường.
- Bilirubin bình thường hoặc tăng nhẹ.
+ Giai đoạn viêm gan mạn:
Enzym gan tăng hơn 50% kéo dài cho đến trên 6 tháng, có thể đến 1 năm hoặc nhiều hơn. Đa số các trường hợp bệnh được điều trị không tốt sẽ dẫn đến xơ gan và suy gan.
Hoạt độ GOT, GPT tăng 2-10 lần so với mức bình thường.
+ Giai đoạn hồi phục:
- Bệnh nhân ổn định, khoẻ mạnh và hết các triệu chứng.
- GOT, GPT huyết tương giảm về bình thường hoặc giảm đến giới hạn thấp.
* Viêm gan mạn ổn định:
Các enzym thường được định lượng để theo dõi viêm gan mạn là GOT, GPT, GGT và CHE. Các xét nghiệm về enzym cho biết sự diễn biến, mức độ tổn thương tế bao nhu mô gan.
- GOT, GPT và GGT tăng vừa phải (vì nhu mô gan tổn thương nhẹ).
- ALP, GLDH, CHE ở giá trị bình thường.
- Bilirubin TP tăng nhẹ, có thể lớn hơn 17,1 (mol/l.
Nếu không uống rượu, bia và chế độ làm việc nhẹ nhàng thì bệnh có tiên lượng tốt.
* Viêm gan mạn tiến triển (hoạt động):
+ GOT và GPT tăng nhẹ; GGT và GLDH tăng mạnh phản ánh sự tổn thương nặng tế bào nhu mô gan.
+ CHE và các enzym đông máu giảm.
+ Bilirubin máu tăng.
Nếu điều trị không tốt, viêm gan mạn tiến triển dễ chuyển thành xơ gan; tiên lượng bệnh xấu hơn.
1.2.3. Xơ gan
- Bilirubin thường tăng, có thể tăng dài trong nhiều năm, chủ yếu là tăng bilirubin tự do (trừ trường hợp xơ gan do tắc mật thì tăng bilirubin liên hợp). Sự dao động tăng, nhiều hay ít của bilirubin phản ánh tình trạng chức năng của gan. Nồng độ bilirubin tăng cao hơn gặp ở xơ gan sau hoại tử.
- Hoạt độ GOT tăng cao (( 300 u/l) ở 65- 75% số bệnh nhân xơ gan. GPT tăng, mức tăng thấp hơn (< 200 u/l) trong 50% số bệnh nhân. Mức độ thay đổi GOT và GPT phản ánh sự hủy hoại tế bào nhu mô gan.
- ALP tăng ở 40- 50% số bệnh nhân.
- Protein huyết tương bình thường hoặc giảm nhẹ. Albumin huyết tương có thể bình thường khi có sự hủy hoại nhẹ tế bào gan. Sự giảm albumin huyết tương phản ánh sự tiến triển của cổ trướng hay xuất huyết.
- Cholesterol TP huyết tương bình thường hoặc giảm nhẹ. Giảm cholesterol este phản ánh tình trạng giảm chức năng gan do tế bào nhu mô gan bị hủy hoại nhiều hơn.
- Bilirubin niệu tăng, urobilinogen bình thường hoặc tăng.
- Acid uric huyết tương thường tăng.
- Cân bằng điện giải và cân ằng acid-base phản ánh sự rối loạn kết hợp khác nhau vào một thời điểm như suy dinh dưỡng, mất nước, xuất huyết, nhiễm toan chuyển hóa, nhiễm toan hô hấp.
* Xơ gan do rượu:
- GOT, GPT tăng có thể tới 4 - 5 lần bình thường, mức độ tăng GOT > GPT.
- GGT tăng cao.
- GLDH tăng nhẹ.
- ALP, bilirubin có thể bình thường.
- CHE giảm.
Trong các xét nghiệm trên, chú ý xét nghiệm GGT, GLDH vì chúng phản ánh mức độ nhiễm độc rượu và mức độ tổn thương tế bào gan.
* Xơ gan sau viêm gan:
Tiên lượng bệnh nặng hơn so với xơ gan do rượu. Các xét nghiệm sinh hóa thường thấy kết quả sau:
+ GOT và GPT tăng, mức tăng GPT > GOT.
+ GGT tăng, mức tăng ít hơn so với xơ gan do rượu.
+ ALP tăng.
+ CHE giảm.
+ Có thể có vàng da do bilirubin máu tăng.
+ GLDH tăng mạnh phản ánh sự hủy hoại mạnh tế bào nhu mô gan.
+ Nghiệm pháp galactose niệu: dương tính.
+ Bilirubin có thể giảm trong một số trường hợp viêm gan hay xơ gan.
Đối với xơ gan sau viêm gan cần phải kiểm tra và theo dõi 6 tháng/1 lần các enzym ALP, GLDH, LDH, GGT. Nếu bệnh tiến triển xấu thì 3 - 4 tháng cần kiểm tra 1 lần.
* Xơ gan mật:
Xơ gan mật có 2 loại: xơ gan mật nguyên phát và xơ gan mật thứ phát.
+ Xơ gan mật nguyên phát:
- Các triệu chứng lâm sàng của ứ mật điển hình trong khoảng thời gian dài (có thể kéo dài vài năm) kết hợp với tăng kháng thể IgM. Người ta dựa vào kháng thể (của IgM) để phân biệt xơ gan mật nguyên phát và xơ gan thứ phát.
- Bilirubin bình thường ở giai đoạn sớm của ứ mật nhưng tăng ở 60% bệnh nhân trong quá trình của bệnh và là một dấu hiệu cho chẩn đoán chắc chắn.
. Bilirubin trực tiếp tăng: 80% bệnh nhân có mức tăng cao hơn 85,5 (mol/l (5mg/dl) và 20% bệnh nhân có tăng cao hơn 171 (mol/l (>10 mg/dl).
. Bilirubin gián tiếp bình thường hoặc tăng nhẹ.
- ALP huyết tương tăng rõ rệt ở 50% trường hợp, mức tăng > 5 lần so với bình thường.
- ALP, GGT tăng rất mạnh phản ánh tình trạng ứ mật ở gan.
- GLDH, GOT, GPT tăng cao.
- 5’-nucleotidase, GGT tăng song song với ALP. (5’-nucleotidase bình thường: 2-15 U/l); ngoài ra còn tăng trong tắc đường dẫn mật trong và ngoài gan, tăng trong viêm gan, chủ yếu là tăng trong trường hợp có ứ mật trong gan.
- CHE giảm ở giai đoạn muộn của bệnh.
- Cholesterol tăng rõ rệt.
+ Xơ gan mật thứ phát:
Xơ gan mật thứ phát có kết hợp với viêm đường mật và ứ mật, các xét nghiệm sinh hóa thường có kết quả như sau:
- GOT, GPT, GLDH tăng cao so với bình thường.
- ALP, GGT tăng cao.
- CHE giảm ít và có thể bình thường.
+ Hội chứng tắc mật:
- Bilirubin TT tăng cao, bilirubin TP máu tăng.
- Phosphatase kiềm tăng.
- Cholesterol TP tăng.
- Bilirubin niệu dương tính, urobilinogen giảm, stercobilinogen giảm.

1.2. Các xét nghiệm hoá sinh về bệnh Tiểu đường
WHO đã định nghĩa: Bệnh tiểu đường (Đái tháo đường) là bệnh mà chắc chắn đường máu lúc đói lớn hơn 7,0 mmol/l (126 mg/dl), khi xét nghiệm đường máu hơn 2 lần hoặc định lượng đường máu ở bất kỳ thời điểm nào cũng lớn hơn 11 mmol/l.
Để xác định bệnh tiểu đường, người ta thường làm một số xét nghiệm sau:
3.1. Định lượng glucose máu
Bình thường: nồng độ glucose máu người khoẻ mạnh, lúc đói là: 4,4 – 6,1 mmol/l (0,8- 1,1 g/l).
Trước kia, định lượng đường máu theo phương pháp Folin-Wu là phương pháp định lượng không đặc hiệu dựa vào tính khử của đường cho nên khi trong máu bệnh nhân có các chất khử khác (ví dụ vitamin C) nó sẽ tạo nên kết quả cao hơn nồng độ đường thực có.
Hiện nay, định lượng đường máu đặc hiệu là phương pháp enzym-màu. Đó là phương pháp định lượng đường máu dựa trên phản ứng xúc tác của gluco-oxidase: oxy hóa glucose thành acid gluconic và peroxidhydrogen (H2O2). H2O2 tác dụng với 4-aminoantipyrine và phenol dưới xúc tác của peroxidase (POD) tạo thành chất có màu hồng là quinoneimine và nước. Đo mật độ quang của đỏ quinoneimine ở bước sóng 500nm sẽ tính được kết quả đường máu.
Bằng phường pháp enzym, kết quả đường máu chính xác hơn, không phụ thuộc vào các chất khử có trong máu như phương pháp kinh điển (Folin-Wu) nên kết quả thường thấp hơn một chút so với phương pháp Folin-Wu.
3.2. Phát hiện đường niệu và ceton niệu
Khi làm xét nghiệm 10 thông số nước tiểu, kết quả cho thấy:
+ Bình thường:
- Glucose niệu (-).
- Ceton niệu (-).
- pH nước tiểu bình thường ở giới hạn từ 5- 8.
+ Bệnh lý: Tiểu đường:
- Đường niệu (+), có nhiều khi nồng độ glucose niệu lớn hơn 1000mg/dl ( >10 g/l).
- Ceton niệu (+).
- pH nước tiểu giảm mạnh vì các thể cetonic đều là các acid mạnh (acid acetoacetic và acid (-hydroxybutyric). Khi các thể cetonic tăng cao trong máu, đào thải qua nước tiểu, làm pH nước tiểu giảm thấp hơn so với bình thường (pH < 5).
- Tỷ trọng NT(d):
. Có thể thay đổi từ 1,01- 1,02 đối với người bình thường.
. Tăng cao trong bệnh tiểu đường ( d >1,030).
3.3. Nghiệm pháp tăng đường máu theo đường uống
Nghiệm pháp gây tăng đường máu hay nghiệm pháp dung nạp glucose được sử dụng để giúp chẩn đoán bệnh tiểu đường.
+ Nghiệm pháp gây tăng đường máu gồm:
- Nghiệm pháp dung nạp glucose tiêm tĩnh mạch: được dùng ít hơn do tâm lý phải lấy máu nhiều lần, không đơn giản như phương pháp uống.
- Nghiệm pháp gây tăng đường máu theo đường uống (Oral glucose tolerance test = OGTT): đây là nghiệm pháp dễ thực hiện hơn, đơn giản hơn mà vẫn cho kết quả chẩn đoán tin cậy.
+ Cách tiến hành:
- Chuẩn bị bệnh nhân:
Làm nghiệm pháp vào buổi sáng sau 10 - 16h ăn kiêng (0,15g glucid/1 kg thân trọng), không uống rượu, không hút thuốc lá, nghỉ hoàn toàn trong suốt quá trình xét nghiệm. Không được làm xét nghiệm trong quá trình hồi phục đối với các bệnh cấp tính, stress, phẫu thuật, chấn thương, mang thai, bất động đối với bệnh nhân mạn tính. Với bệnh nhân đang nằm viện cần phải ngừng một số thuốc ảnh hưởng tới nồng độ đường máu vài tuần trước khi làm nghiệm pháp. Ví dụ: thuốc lợi tiểu theo đường uống, phenylstoin, thuốc ngừa thai.
Nghiệm pháp được dùng cho bệnh nhân có đường máu tăng nhẹ (6,1- 7,8 mmol/l). Không chỉ định đối với các bệnh lý sau:
. Tăng đường máu rõ rệt (> 7,8 mmol/l) và kéo dài.
. Thường xuyên đường máu tăng không rõ rệt (< 6,1 mmol/l).
. Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng ĐTĐ điển hình và glucose máu > 11,1 mmol/l.
. ở phụ nữ đang mang thai có nghi ngờ ĐTĐ (tốt nhất với họ nên để sau khi sinh mới làm, nếu thấy thật cần thiết nên làm nghiệm pháp kiểm tra ở tuần thứ 6 - 7 của thai sản).
. ĐTĐ thứ phát (hội chứng ĐTĐ do di truyền, tăng glucose máu do hormon).
- Cho bệnh nhân uống 1,75 g (trong 4,4 ml nước)/1kg trọng lượng cơ thể. Trước khi cho uống glucose, cho bệnh nhân đi tiểu hết và giữ lại 5 ml nước tiểu này, đánh số mẫu 0 giờ và lấy máu đánh số mẫu máu 0 giờ. Cho bệnh nhân uống dung dịch glucose, khi uống hết bắt đầu tính thời gian sau 1/2, 1, 2 và 3 giờ uống glucose lấy máu và nước tiểu để định lượng và định tính glucose.
Như vậy, lấy máu và nước tiểu xét nghiệm theo thời gian:
- 0h : lần 1.
- 30’ : lần 2.
- 60’ : lần 3.
- 180’: lần 4.
+ Đánh giá kết quả:
- Bình thường:
. Glucose/0h < 6,1 mmol/l (đường máu ở mức bình thường).
. Sau 30-60’: nồng độ glucose máu tăng cực đại có thể đạt < 9,7 mmol/l.
- Sau 120’: trở về nồng độ < 6,7 mmol/l.
+ Tiểu đường: nếu glucose máu sau 30 - 60 phút tăng cao hơn so với cùng thời gian ở người bình thường và thời gian trở về mức ban đầu có thể từ 4 - 6 h (chậm hơn nhiều so với người bình thường).
Để đánh giá kết quả nghiệm pháp tăng đường máu theo phương pháp uống có thể tham khảo hình 3.1.
Trong lâm sàng, ngoài xét nghiệm glucose máu và niệu, người ta còn làm các xét nghiệm định lượng fructosamin, HBA1C. Các xét nghiệm này, chúng cho phép theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh vì chúng phản ánh nồng độ đường máu ở khoảng thời gian dài hơn.
.....

1.3. Một số xét nghiệm hoá sinh đánh giá chức năng thận
1.1. Creatinin máu và nước tiểu
Creatinin được tạo ra ở cơ, chủ yếu từ creatinphosphat và creatin ở cơ. Creatinin theo máu qua thận, được thận lọc và bài tiết ra nước tiểu.
+ Bình thường:
- Nồng độ creatinin huyết tương(huyết thanh): 55 - 110 (mol/l.
- Nước tiểu: 8 - 12 mmol/24h (8000 - 12000 (mol/l).
Xét nghiệm creatinin tin cậy hơn xét nghiệm urê vì nó ít chịu ảnh hưởng bởi chế độ ăn, nó chỉ phụ thuộc vào khối lượng cơ (ổn định hơn) của cơ thể.
+ Tăng creatinin (và urê) nói lên sự thiểu năng thận, giảm độ lọc của cầu thận và giảm bài tiết của ống thận.
Trong lâm sàng, người ta thường tính toán độ thanh lọc creatinin và độ thanh lọc urê của thận để đánh giá chức năng lọc của thận.
Độ thanh lọc (thanh thải = clearance) của một chất là số lượng “ảo” huyết tương (tính theo ml/phút) đã được thận lọc và đào thải hoàn toàn chất đó ra nước tiểu trong 1 phút.
Độ thanh lọc của creatinin ( Ccre) được tính theo công thức sau:
Ccre = U.V/ P
Trong đó: U: Nồng độ creatinin nước tiểu ((mol/l).
P : Nồng độ creatinin huyết tương ((mol/l).
V : Lượng nước tiểu trong một phút (ml/phút), là lượng nước tiểu
đong được trong 24 giờ qui ra ml chia cho số phút trong một
ngày (24 x 60= 1440 phút). Ví dụ: Nước tiểu đong được 1,2 l/24h
thì V = 1200/1440 = 0,833 ml/ phút.
Đơn vị tính của độ thanh lọc là ml/phút.
- Bình thường: Độ thanh lọc của creatinin = 70 - 120 ml/phút
- Bệnh lý:
Độ thanh lọc creatinin giảm trong một số trường hợp:
. Thiểu năng thận: mức độ giảm của độ thanh lọc creatinin tỷ lệ thuận với mức độ thiểu năng thận, nó phản ánh tổn thương cầu thận.
. Viêm cầu thận cấp và mạn tính.
. Viêm bể thận - thận mạn; viêm bể thận - thận tái phát.
- Nhiễm urê huyết (Ccre giảm mạnh).
Ngoài ra độ thanh lọc creatinin còn giảm trong:
. Thiểu năng tim.
. Cao huyết áp ác tính.
. Dòng máu qua thận giảm, giảm áp lực lọc cầu thận.
Độ thanh lọc creatinin phản ánh đúng chức năng lọc cầu thận. Tuy nhiên nó cũng có nhược điểm là ở điều kiện bệnh lý, trong quá trình tiến triển của suy thận, khi nồng độ creatinin máu cao thì có sự bài tiết một phần ở ống niệu, hoặc khi thiểu niệu, lưu lượng nước tiểu giảm thì bị tái hấp thu.
1.2. Ure máu và nước tiểu
Urê được tổng hợp ở gan từ CO2, NH3, ATP. CO2 là sản phẩm thoái hóa của protid. Trong lâm sàng, xét nghiệm urê máu và nước tiểu được làm nhiều để đánh giá chức năng lọc cầu thận và tái hấp thu ở ống thận. Tuy nhiên, xét nghiệm này bị ảnh hưởng của chế độ ăn như khi ăn giàu đạm (tăng thoái hóa các aminoacid) thì kết quả tăng sẽ sai lệch.
- Bình thường:
Nồng độ urê máu: 3,6 – 6,6 mmol/l.
Nồng độ urê nước tiểu : 250 – 500 mmol/24h.
+ Bệnh lý:
Ure máu tăng cao trong một số trường hợp sau:
- Suy thận.
- Viêm cầu thận mạn.
- U tiền liệt tuyến.
Urê máu 1,7 – 3,3 mmol/l (10 - 20 mg/dl) hầu như luôn chỉ ra chức năng thận bình thường.
Urê máu 8,3 – 24,9 mmol/l (50 - 150 mg/dl) chỉ ra tình trạng suy chức năng thận nghiêm trọng.
1.3. Các chất điện giải (Na+, K+, Cl-, Ca TP hoặc Ca++).
* Bình thường:
Na+ = 135 - 145 mmol/l.
K+ = 3,5 - 5,5 mmol/l.
Cl- = 95 - 105 mmol/l.
Ca TP = 2,0 - 2,5 mmol/l.
Ca++ = 1,0 - 1,3 mmol/l.
* Bệnh thận:
+ Na+:
- Tăng: phù thận, ưu năng vỏ thượng thận. Nồng độ Na+ máu tăng có thể gây nên một số thay đổi chức năng thận (Hình 4.1).
- Giảm:
. Mất Na+ qua thận: gặp trong bệnh tiểu đường, bệnh nhân có glucose máu cao, nhiễm cetonic máu (pH máu động mạch có thể < 7,25), đi tiểu nhiều làm mất Na+, K+.
. Dùng thuốc lợi niệu quá nhiều, làm ức chế tái hấp thu Na+ ở tế bào ống thận.
Natri máu tăng (>150 mmol/l)
Xét nghiệm natri và áp suất thẩm thấu nước tiểu
áp suất thẩm thấu nước tiểu tăng; natri nước tiểu có thể thay đổi
(Mất nước nhiều, natri toàn phần của cơ thể bình thường)
Không đào thải nước qua thận mà qua phổi (tăng nhịp thở)
và qua da (mất nhiều mồ hôi)
áp suất thẩm thấu NT tăng, bình thường hoặc giảm;
natri NT có thể thay đổi
Mất chức năng thận, đái đường, đái đường do thận
áp suất thẩm thấu nước tiểu tăng, natri nước tiểu < 10 mmol/l
(mất cả nước và muối; natri toàn phần cơ thể thấp)
Giảm đào thải qua thận, ỉa chảy ở trẻ em, mất nhiều mồ hôi
áp suất thẩm thấu nước tiểu giảm hoặc bình thường; natri NT > 20 mmol/l
(mất cả nước và muối; natri toàn phần cơ thể thấp)
Mất chức năng thận, lợi tiểu thẩm thấu (mannitol, glucose, urê)
áp suất thẩm thấu NT giảm hoặc bình thường; natri nước tiểu >20 mmol/l
(ăn mặn, natri toàn phần cơ thể tăng)
Tăng natri bicarbonate nước tiểu, hội chứng Cushing, cường aldosteron

...........

2. Một số bệnh về thận
2.1. Suy thận cấp
+ Giai đoạn sớm:
- Thiểu niệu (< 50ml/ngày) trong vòng < 2 tuần, vô niệu hơn 24h thường không xảy ra.
- Urê máu tăng < 8,3 mmol/l/ngày.
- Creatinin máu tăng.
- Có thể xảy ra hạ canxi máu.
- Có thể xảy ra amylase và lipase máu tăng mà không kèm theo viêm tụy.
- Nhiễm toan chuyển hóa.
+ Tuần thứ 2:
- Nước tiểu trở nên trong hơn sau vài ngay kể từ khi khởi phát suy thận cấp, số lượng nước tiểu hàng ngày cũng tăng.
- Urê máu tiếp tục tăng trong vòng vài ngày sau.
- Mức độ nhiễm toan chuyển hóa tiếp tục tăng.
- Kali máu tăng (mô tổn thương giải phóng kali, thận mất chức năng thải kali theo đường niệu, toan chuyển hóa,…). Khi kali máu lớn hơn 9 mmol/l thì xuất hiện những thay đổi trên điện tim.
+ Giai đoạn đa niệu:
- Một lượng lớn kali được đào thải làm giảm nồng độ kali máu.
- Nồng độ natri trong nước tiểu 50 - 70 mmol/l.
- Natri và chlor huyết tương có thể tăng.
- Tăng canxi máu có thể gặp ở một số bệnh nhân có tổn thương cơ.
2.2. Suy thận mạn
- Urê và creatinin máu tăng; chức năng thận bị giảm sút.
- Mất khả năng cô đặc của thận (hay đi tiểu đêm, đa niệu, uống nhiều nước) là những biểu hiện sớm của sự suy giảm chức năng thận.
- Những bất thường trong nước tiểu thường được phát hiện đầu tiên. Có thể là protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, trụ hạt, trụ trong.
- Natri máu giảm: việc giảm Na+ máu thường kèm theo tăng Na+ trong nước tiểu.
- Kali máu tăng.
- Nhiễm toan (do giảm đào thải NH4+ và mất nhiều bicarbonat).
- Canxi máu giảm (do giảm albumin máu, tăng phosphat máu, giảm hấp thu canxi ở ruột…).
- Phosphat máu tăng khi độ thanh thải creatinin giảm xuống khoảng 25ml/phút.
- Magie máu tăng khi mức lọc cầu thận giảm < 30 ml/phút.
- Tăng acid uric máu, thường nhỏ hơn 595 (mol/l. Hiếm khi xảy ra bệnh Gout thứ phát. Nếu có các triệu chứng lâm sàng của bệnh Gout và tiền sử gia đình có người bị Gout hay nồng độ acid uric máu lớn hơn 595 (mol/l thì phải loại trừ bệnh Gout nguyên phát do thận.
- Creatinekinase (CK) máu có thể tăng.
- Tăng triglycerid, cholesterol, VLDL: thường thấy trong suy thận.
2.3. Hội chứng thận hư
+ Hội chứng thận hư được đặc trưng bởi:
- Protein niệu thường lớn hơn 4,5g/24h, thường là albumin niệu ở trẻ em bị thận hư nhiễm mỡ.
- Albumin máu giảm (thường giảm dưới 25 g/l).
- Protein máu giảm (giảm dưới 50 g/l).
- Tăng lipid máu: cholesterol máu (tự do và ester) tăng cao, tăng phospholipid, triglycerid, LDL,…
- (2 và (-globulin tăng, (-globulin giảm, (1 bình thường hoặc giảm. Nếu ( tăng thì loại trừ bệnh hệ thống (Hình 4.2).
- Hồng cầu niệu có thể gặp ở 50% bệnh nhân nhưng nó không phải là triệu chứng chủ yếu trong hội chứng thận hư. Có thể có trụ trong hay trụ hạt trong nước tiểu.
+ Nguyên nhân gây hội chứng thận hư:
- Về thận:
. Viêm cầu thận mạn (> 50% bệnh nhân).
. Thận hư nhiễm mỡ (10% ở người lớn, 80% ở trẻ em).
- Ngoài nguyên nhân do thận, còn có nguyên nhân về bệnh hệ thống, bệnh mạch máu, bệnh truyền nhiễm và một số bệnh lý ác tính.
2.4. Viêm cầu thận cấp ở trẻ em
+ Viêm cầu thận cấp ở trẻ em là biến chứng của nhiễm khuẩn vi (-hemolytic streptococci nhóm A:
- Viêm họng.
- Sự xuất hiện của Streptococci trong máu.
Thường phát hiện sau 7 - 21 ngày kể từ khi nhiễm (-hemolytic streptococci.
+ Nước tiểu:
- Hồng cầu niệu: đại thể hoặc vi thể: Hồng cầu niệu vi thể có thể xảy ra trong suốt thời kỳ khởi phát triệu chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới và sau đó xuất hiện lại với viêm cầu thận trong 1 - 2 tuần. Nó kéo dài 2 - 12 tháng, thường là 2 tháng.
- Protein niệu thường nhỏ hơn 2g/24h (có thể < 6 - 8 g/24h). Protein niệu có thể biến mất trong khi hồng cầu và bạch cầu niệu vẫn còn.
- Thiểu niệu.
+ Máu:
- Có thể có thiếu máu nhẹ.
- Protein máu bình thường; có thể giảm nhẹ albumin và (2-globulin; ( và (-globulin đôi khi cũng giảm.
- Cholesterol có thể tăng.
- Bổ thể huyết tương giảm trong vòng 24h trước khi triệu chứng hồng cầu niệu xuất hiện và tăng đến giá trị bình thường trong vòng khoảng 8 tuần khi hồng cầu niệu đã giảm.
- Kháng thể kháng màng đáy cầu thận xuất hiện trong máu khoảng 50% bệnh nhân.

Trị số hóa sinh máu, nước tiểu và dịch não tủy ở người bình thường.

Các trị số bình thường của các chỉ tiêu hóa sinh máu, nước tiểu, dịch não tủy được trình bày ở các bảng dưới đây.

1.4.

TRỰC KHUẨN LAO(MYCOBACTERIUM TUBERCOLOSIS)

hmtu@vnn.vn — Thu, 06 Oct 2011 23:39:16 GMT

TRỰC KHUẨN LAO

Là loại trực khuẩn hình gậy, thân mảnh dẻ, không có nha bào, kích thước từ 2-3 micron (m), chiều dày 0,3 (m), kháng cồn, kháng acid.

Nhuộm Ziehl-Neelsen, trực khuẩn lao bắt màu đỏ thẫm, không bị cồn và acid làm mất màu của carbonfuchsin. Ở môi trường nuôi cấy có đậm độ acid nhất định, BK vẫn mọc.

Trực khuẩn lao rất hiếu khí, phát triển tốt nhất khi pO2 là 100 mmHg và pCO2 là 40 mmHg ở tổ chức. Đỉnh phổi và vùng phổi dưới xương đòn hay mắc lao nhất vì có pO2 từ 120 - 130mmHg khi đứng rồi đến thân xương và đầu xương (pO2 là 100 mmHg).

Gan, lách, dạ dày, thực quản ít mắc lao hơn vì pO2 thấp.

Một hang lao nhỏ đường kính 2 cm đã có thể có 107 BK (10 triệu), ở tổn thương thiếu ô xy như các nốt vôi hóa, cục xơ hóa, các cục bã đậu rắn chắc thì BK ở trạng thái không hoạt động (BK ngủ) trong rất nhiều năm, gọi là trạng thái chuyển hóa ngủ của BK. Trực khuẩn lao có khả năng sống lâu trong đại thực bào.

Trực khuẩn lao sinh sản chậm, cứ 20 giờ mới có 1 lần phân chia tế bào, trong khi phế cầu khuẩn cứ 15 phút lại sinh sản 1 lần. Vì vậy tiến triển bệnh lao vẫn mang tính bán cấp hoặc mạn tính nhiều hơn là cấp tính. Dựa vào đặc điểm này người ta thực hiện cách dùng thuốc chống lao một lần trong ngày và phương pháp điều trị lao cách quãng (2/7) vẫn đạt được kết quả tốt.

Trực khuẩn lao có cấu trúc rất phức tạp, hoàn hảo, ít vi sinh vật có được.

Dưới kính hiển vi điện tử cho thấy trực khuẩn lao có cấu trúc như sau:

1. Lớp vỏ

Lớp vỏ ngoài của trực khuẩn có vai trò rất quan trọng. Cấu trúc của lớp vỏ ngoài đảm bảo cho sự tồn tại của trực khuẩn, làm cho trực khuẩn bền vững đối với hiện tượng thực bào, khi vào cơ thể trực khuẩn lao khó bị tiêu diệt, ảnh hưởng rất lớn đến khả năng gây bệnh của trực khuẩn.

Lớp vỏ ngoài của trực khuẩn lao gồm những lớp như sau:

- Lớp trong cùng là cấu trúc màng, có thành phần chủ yếu là các phospholipid. Các phần tử phopholipid có hai nhóm: nhóm ưa nước hướng về phía bên trong, nhóm kỵ nước hướng quay ra phía vỏ. Cấu trúc này tạo nên những màng sinh học có tác dụng giúp trực khuẩn điều hoà sự thẩm thấu của vỏ ngoài trực khuẩn.

- Lớp tiếp theo là lớp peptidoglycan như một màng polyme sinh học. Các peptidoglycan liên kết với đường arabinose và các phân tử acid mycolic tạo nên bộ khung định hình cho trực khuẩn, đảm bảo cho vỏ trực khuẩn có độ cứng của lớp vỏ như khung xương của trực khuẩn.

- Lớp phía ngoài là lớp tạo nên bởi sự liên kết giữa các acid mycolic và các chất lipid phức tạp (mycozid C, sulpholipid, yếu tố thừng cord factor và các chất sáp). Lớp này tạo nên độc tính của trực khuẩn lao và có cấu trúc làm tăng khả năng ít thấm nước của vỏ trực khuẩn, giúp trực khuẩn tồn tại bền vững với môi trường bên ngoài, chống khả năng bị huỷ diệt bởi đại thực bào và các tế bào miễn dịch của cơ thể.

- Đối với các trực khuẩn phát triển bên trong tế bào, ngoài 3 lớp nêu trên còn có lớp peptidoglycolipid phủ ngoài cùng trực khuẩn. Nó có tác dụng như chiếc áo giáp tăng cường thêm khả năng tự bảo vệ của trực khuẩn, giúp trực khuẩn chống lại được các enzym huỷ diệt tiết ra từ các tiêu thể (lysosome) của tế bào.

Cấu trúc khá hoàn hảo trên đây của lớp vỏ giúp cho trực khuẩn lao chống lại được mọi yếu tố tác động của môi trường bên ngoài, chống lại được tác động của acid và các chất kiềm ở một nồng độ nhất định.

Trong điều kiện tự nhiên trực khuẩn lao có thể tồn tại 3 - 4 tháng. Trong phòng thí nghiệm người ta có thể lưu giữ và bảo quản chúng trong nhiều năm.

2. Lớp bào tương

Có những hạt có thể có vai trò trong việc sinh ra thể siêu lọc của trực khuẩn.

3. Hạt nhân

Chứa các acid nhân (ADN, ARN) ở trực khuẩn lao, việc thông tin di truyền ngoài vai trò của thể nhiễm sắc (chromosom) còn có vai trò của plasmid nằm ngoài nhiễm sắc thể. Có thể, thể nhiễm sắc của trực khuẩn đã chuyển một số thông tin di truyền nào đó cho plasmid vì plasmid có kích thước phân tử nhỏ hơn nó nên dễ chuyền thông tin từ tế bào này sang tế bào khác. Như vậy trong cơ chế kháng thuốc của trực khuẩn lao ngoài nhiễm sắc thể, plasmid cũng đóng vai trò quan trọng.

Ngoài hình thể bình thường, trực khuẩn lao còn có thể tồn tại dưới thể siêu lọc (kích thước nhỏ hơn trực khuẩn bình thường 20 lần), qua được các lưới lọc có kích thước 0,2-0,5 m có thể đó là biến đổi của trực khuẩn khi gặp điều kiện không thuận lợi.

Cũng có thể đó là sự biến đổi của trực khuẩn khi điều trị thuốc chống lao kéo dài, là dạng thích ứng của trực khuẩn trong quá trình điều trị. Một số tác giả đã nêu ra nhận xét: nếu trong đờm người bệnh có thể siêu lọc của trực khuẩn lao thì tổn thương ở phổi thường lan tràn, có nhiều nốt loét và bệnh kéo dài hơn các bệnh nhân khác.

Ngoài thể siêu lọc, trực khuẩn lao còn tồn tại dưới thể L. Đó là các trực khuẩn lao mất một phần hoặc toàn bộ cấu trúc vỏ vi khuẩn, hạt nhân biến đổi nhìn không rõ, bào tương thuần nhất, ít các hạt hơn trực khuẩn lao thông thường, nhìn bề ngoài trên kính hiển vi điện tử thể L có dạng hình cầu, sinh sản theo kiểu nẩy chồi, kháng thể nuôi cấy ở môi trường thông thường.

Về mặt sinh học thể L chuyển hóa rất ít, hầu như không chịu tác dụng của các thuốc chống lao.

Thể L thực chất có thể là hình thức tồn tại của loại trực khuẩn lao nằm vùng dai dắng trong cơ thể, có vai trò quan trọng trong việc tái phát bệnh lao.

Theo dõi hình thể L có thể sẽ giúp cho công tác điều trị, có thể dự đoán khả năng tái phát của bệnh.

Lao là tình trạng nhiễm vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis, thường gặp nhất ở phổi nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương (lao màng não), hệ bạch huyết, hệ tuần hoàn (lao kê), hệ niệu dục, xương và khớp.

Trực khuẩn kháng acid

Hiện nay lao là bệnh nhiễm khuẩn chính và thường gặp nhất, ảnh hưởng đến 2 tỉ người tức 1/3 dân số, với 9 triệu ca mới mỗi năm, gây 2 triệu người tử vong, hầu hết ở các nước đang phát triển.

Hầu hết (90%) các trường hợp nhiễm khuẩn lao là tiềm ẩn không triệu chứng. 10% những người này trong cuộc đời họ sẽ tiến triển thành bệnh lao có triệu chứng, và nếu không điều trị, nó sẽ giết 50% số nạn nhân. Lao là một trong 3 bệnh truyền nhiễm gây tử vong cao nhất trên thế giới: HIV/AIDS giết 3 triệu người mỗi năm, lao giết 2 triệu, và sốt rét giết 1 triệu.

Sự sao lãng trong các chương trình kiểm soát lao, sự bùng phát của đại dịch HIV/AIDS và việc di dân đã khiến lao trỗi dậy. Các chủng lao kháng đa thuốc (MDR, multiple drug resistant) đang tăng. Năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới tuyên bố tình trạng khẩn cấp toàn cầu đối với lao.

Tác nhân gây bệnh lao, Mycobacterium tuberculosis (MTB), là vi khuẩn hiếu khí. Vi khuẩn này phân chia mỗi 16 đến 20 giờ, rất chậm so với thời gian phân chia tính bằng phút của các vi khuẩn khác (trong số các vi khuẩn phân chia nhanh nhất là một chủng E. coli, có thể phân chia mỗi 20 phút). MTB không được phân loại Gram dương hay Gram âm vì chúng không có đặc tính hoá học này, mặc dù thành tế bào có chứa peptidoglycan. Trên mẫu nhuộm Gram, nó nhuộm Gram dương rất yếu hoặc là không biểu hiện gì cả. Trực khuẩn lao có hình dạng giống que nhỏ, có thể chịu đựng được chất sát khuẩn yếu và sống sót trong trạng thái khô trong nhiều tuần nhưng, trong điều kiện tự nhiên, chỉ có thể phát triển trong sinh vật ký chủ (cấy M. tuberculosis in vitro cần thời gian dài để lấy có kết quả, nhưng ngày nay là công việc bình thường ở phòng xét nghiệm).

Trực khuẩn lao được xác định dưới kính hiển vi bằng đặc tính nhuộm của nó: nó vẫn giữ màu nhuộm sau khi bị xử lý với dung dịch acid, vì vậy nó được phân loại là "trực khuẩn kháng acid" (acid-fast bacillus, viết tắt là AFB). Với kỹ thuật nhuộm thông thường nhất là nhuộm Ziehl-Neelsen, AFB có màu đỏ tươi nổi bật trên nền xanh. Trực khuẩn kháng acid cũng có thể được xem bằng kính hiển vi huỳnh quang và phép nhuộm auramine-rhodamine.

Phức hợp M. tuberculosis gồm 3 loài mycobacterium khác có khả năng gây lao: M. bovis, M. africanum và M. microti. Hai loài đầu rất hiếm gây bệnh và loài thứ 3 không gây bệnh ỏ người.

1. Xét nghiệm đờm

Xét nghiệm đờm trực tiếp tìm trực khuẩn lao BK (+) là biện pháp quan trọng nhất, là cách chẩn đoán chắc chắn nhất lao phổi.

Xét nghiệm đờm có thế dùng phương pháp nhuộm Ziehl Neelsen hoặc phương pháp huỳnh quang dùng ánh sáng cực tím.

Phương pháp nhuộm Ziehl Neelsen phổ biến nhất, rẻ tiền, dễ thực hiện có thể tiến hành ở mọi nơi, mọi chỗ, rất thích hợp với các nước nghèo, các nước đang phát triển.

Phương pháp huỳnh quang chỉ có thể tiến hành ở những nơi có đầy đủ trang bị, kỹ thuật chưa phổ biến ở các nước nghèo, các nước đang phát triển.

Các phương pháp khác chỉ được dùng trong những trường hợp giới hạn, ở những nơi có điều kiện trang bị kỹ thuật khi mà phương pháp xét nghiệm đờm trực tiếp không cho được kết quả đầy đủ: phương pháp nuôi cấy đờm, làm kháng sinh đồ, ngoáy họng, hút dịch dạ dày lấy bệnh phẩm, soi phế quản, sinh thiết thành phế quản v.v...

2. Phản ứng tuberculin

Có giá trị lớn trong đánh giá độ lưu hành bệnh lao trong cộng đồng ở các nước nghèo có độ lưu hành lao cao, phản ứng này ít có giá trị trong chẩn đoán.

Phản ứng tuberculin dương tính mạnh có thể nghĩ đến bệnh lao nhưng chỉ là giá trị gợi ý chấn đoán và phản ứng âm tính cũng không thể loại trừ bệnh lao. Một điểm khác cần chú ý là nếu đã có những bằng chứng rõ ràng khác nghĩ đến bệnh lao (tìm thấy trực khuẩn lao khi soi đờm trực tiếp, hình ảnh tổn thương phổi trên phim X-quang nghĩ đến lao....) thì phản ứng tuberculin âm tính cũng không loại trừ được bệnh lao.

Ở trẻ em ngược lại so với ở người lớn phản ứng tuberculin dương tính rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh lao.

3. Xét nghiệm hình ảnh (X-quang)

Có một giá trị nhất định trong chẩn đoán lao phổi. Khi kết hợp với xét nghiệm soi đờm trực tiếp và khi soi đờm đã cho kết quả dương tính, chụp X-quang phổi cho biết mức độ, độ rộng của tổn thương phổi.

Một mình X-quang phổi không thể cho chẩn đoán lao một cách chắc chắn.

4. Soi phế quản

- 28% lao sơ nhiễm có biến đổi ở khí quản như niêm mạc phù nề, dò hạch phế quản (lỗ dò đôi khi sùi), chít hẹp phế quản do hạch chèn ép, chèn ép khí phế quản.

- Khí phế thũng tắc nghẽn ở thuỳ dưới do hạch sưng to chèn ép hoặc do lao phế quản, đôi khi biểu hiện khí phế thũng trước khi xẹp phổi.

5. Các xét nghiệm khác

- Khám đáy mắt, tai mũi họng (nnéu có hạch cổ sưng to), chọc dịch não tuỷ để đánh giá sự lan tràn của nhiễm trùng lao, xác định thể bệnh, mức độ của lao sơ nhiễm.

- Xét nghiệm máu: bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Tốc độ máu lắng tăng..

- Nuôi cấy bệnh phẩm.

2. BCG

BCG là viết tắt của chữ trực khuẩn Calmette - Guérin (bacille Calmette - Guérin).

Calmette và Guérin là hai thầy thuốc người Pháp đã nuôi cấy trực khuẩn lao bò nhiều năm trong phòng thí nghiệm, trong môi trường có chứa mật động vật khiến trực khuẩn lao mất độc lực, không còn khả năng gây bệnh, chỉ còn tác dụng kích thích miễn dịch, tăng sức đề kháng của cơ thể. Các trực khuẩn này được gọi là trực khuẩn Calmette - Guérin.

Vaccin BCG có thể dùng theo nhiều đường. Lúc đầu được đưa vào cơ thề bằng đường uống, rồi bằng đường rạch khía trên da. Hiện nay cách dùng phổ biến là tiêm trong da.

Ở các nước, các vùng trẻ không được nuôi dưỡng tốt tác dụng bảo vệ của BCG không tới 15 năm.

BCG phải được tiêm trước khi trẻ bị nhiễm lao, khi phản ứng tuberculin của trẻ còn âm tính (tiêm cho trẻ sơ sinh).

BCG là biện pháp phòng lao chủ yếu cho trẻ em, bảo vệ được trẻ giảm được lây nhiễm lao, giảm được các thể lao nặng (lao kê, lao màng não). Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội bài lao và bệnh phổi quốc tế đã khuyên các nước có độ lưu hành bệnh lao cao cần tiêm BCG cho mọi trẻ em trừ các trẻ đang có AIDS tiến triển.

Vì tác dụng chủ yếu của BCG là phòng lao cho trẻ em và trẻ em không phải là nguồn lây lao (trẻ thường tự nuốt đờm, không có thói quen khạc nhổ, đờm của trẻ thường cũng ít khi tìm thấy trực khuẩn lao, số trực khuẩn lao có thể có nhưng không nhiều) nên tiêm BCG không phải là phương cách hữu hiệu làm giảm nguồn lây, làm giảm số người mắc bệnh trong cộng đồng. Muốn giảm nguồn lây trong cộng đồng, quan trọng nhất là phải chữa khỏi những người lao phổi có trực khuẩn lao phát hiện được trong đờm bằng cách soi trực tiếp

CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU

hmtu@vnn.vn — Thu, 06 Oct 2011 23:33:09 GMT

Sinh lý quá trình đông cầm máu

1. Đại cương:

Đông cầm máu là sự thay đổi tình trạng vật lý của máu để chuyển một protein hòa tan thành một gen rắn là sợi huyết nhằm mục đích lấp chỗ tổn thương thành mạch hạn chế mất máu đồng thời cũng tham gia duy trì tình trạng lỏng của máu.

Quá trình đông cầm máu bao gồm các tác động qua lại mật thiết giữa ba thành phần: thành mạch, các tế bào máu và các protein huyết tương họat động dưới hình thức phản ứng men. Quá trình này hoạt động theo yêu cầu và bị điều hòa bởi các yếu tố thần kinh và thể dịch.

Trong cơ thể luôn có sự cân bằng giữa hai hệ thống: làm đông máu và chống lại quá trình đông máu. Một hệ thống mang tính bảo vệ cơ thể tránh chảy máu, một hệ thống đóng vai trò gìn giữ lưu thông lòng mạch để luôn bảo đảm tuần hoàn duy trì sự sống. Mất cân bằng hai hệ này sẽ dẫn đến hậu quả làm tắc mạch hoặc chảy máu.

2. Các yếu tố tham gia hoạt hóa đông cầm máu:

2.1. Co mạch:

Khi mạch máu bị tổn thương, các yếu tố thần kinh và thể dịch sẽ tác động làm co mạch làm giảm khẩu kính mạch máu và giảm lưu lượng dòng chảy tạo điều kiện cho tiểu cầu dính vào lớp dưới nội mạc.

2.2. Nội mạc và lớp dưới nội mạc:

2.2.1. Tế bào nội mạc:

Các tế bào nội mạc có vai trò rất quan trọng trong việc chống tạo huyết khối cũng như tạo cân bằng giữa hệ thống các yếu tố đông máu huyết tương và hệ thống các chất hoạt hóa đông cầm máu nhờ một số đặc tính và cấu trúc sau:

- Các tế bào nội mạc có một lớp glycocalyx trên bề mặt, trong đó chứa heparin sunphat (có vai trò chống đông máu) và glycosaminoglycan (có khả năng hoạt hóa antithrombinIII cũng là chất ức chế đông máu mạnh)

- Tế bào nội mạc tham gia vào quá trình điều hòa vận mạch nhờ chuyển hóa và bất hoạt các peptid hoạt mạch.

- Nội mạc chứa men prostacyclin synthetase có tác dụng chuyển acid arachidonic thành prostaglandin, một chất ức chế tiểu cầu rất mạnh.

- Tế bào nội mạc chứa thrombomodulin là chất khi gắn với thrombin sẽ hoạt hóa protein C để thoái giáng và ức chế yếu tố đông máu có tên Va, VIIIa. Ngoài ra nó cũng tổng hợp được protein S là đồng yếu tố của protein C.

- Khi có mặt thrombin, tế bào nội mạc cũng có thể hoạt hóa được plasminogen để khởi động tiêu fibrin.

- Tế bào nội mạc cũng tổng hợp được yếu tố Von Willebrand (w-WF), yếu tố rất quan trọng cần thiết cho quá trình dính tiểu cầu vào collagen của tổ chức dưới nội mạc để khởi động quá trình đông máu.

2.2.2. Tổ chức dưới nội mạc:

Tổ chức này bao gồm rất nhiều thành phần như collagen, tổ chức chun, màng nền, vi sợi, proteoglycan, mucopolysarcarid, fibronectin…Khi thành mạch bị tổn thương, các thành phần dưới nội mạc bị bộc lộ sẽ gây dính tiểu cầu (nhất là dính vào collagen) để hoạt hóa quá trình cầm máu.

2.3. Tiểu cầu:

Tiểu cầu đóng vai trò quan trọng trong hình thành đinh cầm máu Hayem (nút trắng tiểu cầu) thông qua chức năng dính, giải phóng và ngưng tập.

Chức năng dính của tiểu cầu vào lớp dưới nội mạc khi thành mạch tổn thương phụ thuộc vào yếu tố Von Willebrand và glycoprotein màng tiểu cầu. Sau khi dính tiểu cầu quá trình giải phóng nhiều chất như ADP, serotonin, yếu tố 4 tiểu cầu….tiếp tục hoạt hóa quá trình đông máu. Phản ứng giải phóng này bị ức chế bởi prostacyclin. Các chất mà tiểu cầu vừa giải phóng ra như ADP và thromboxan A2 sẽ thúc đẩy tiểu cầu dính vào nhau và khuếch đại phản ứng giải phóng để tạo một khối tiểu cầu đủ lớn có thể nút vùng thành mạch tổn thương.

2.4. Yếu tố Von Willebrand:

Là yếu tố được tổng hợp từ tế bào nội mạc và mẫu tiểu cầu. Chúng lưu hành trong máu dưới dạng tách rời hoặc tạo phức hợp gắn với yếu tố VIII đông máu (VIII:C). Yếu tố này có vai trò rất quan trọng trong cầm máu kỳ đầu vì nó là cầu nối liên kết giữa tiểu cầu và collagen khi thành mạch bị tổn thương tạo đinh cầm máu. Ngoài ra, vì là chất mang yếu tố VIII nên nó cũng có vai trò trong quá trình đông máu huyết tương.

2.5. Các yếu tố đông máu huyết tương:

Các yếu tố đông máu đã được xác định được đặt tên bằng cách đánh số La mã theo thứ tự tìm ra, tuy nhiên về sau người ta nhận thấy một số yếu tố không tương ứng với một protein riêng biệt nào nên số đó đã bị bỏ đi (như III, IV, VI), ngoài ra một số yếu tố mới phát hiện thì không đánh số nữa.

Bảng các yếu tố đông máu:

Tên theo số La mã	Tên thường dùng	Chức năng	Tính chất phụ thuộc vitamin K
I	Fibrinogen	Cơ chất đông máu	Không
II	Prothrombin	Zymogen	Có
III	Yếu tố tổ chức, thromboplastin
IV	Ion Canxi
V	Proaccelerin, Plasma accelerator globulin	Đồng yếu tố	Không
VII	Proconvertin	Zymogen	Có
VIII	Yếu tố chống Hemophilie A	Đồng yếu tố	Không
IX	Yếu tố chống Hemophilie B, yếu tố Chrismas	Zymogen	Có
X	Yếu tố Stuart	Zymogen	Có
XI	Yếu tố chống Hemophilie C, plasma thromboplastin antecedent	Zymogen	Không
XII	Yếu tố Hageman, yếu tố tiếp xúc	Zymogen	Không
XIII	Yếu tố ổn định sợi huyết	Chuyển amidase	Không
Prekallikrein	Fletcher Factor	Zymogen	Không
High Molecular Weigh Kininogen (H.M.W.K)	Fitzgerald Factor	Đồng yếu tố	Không

Các yếu tố đông máu bản chất là các glycoprotein được phân nhóm khác nhau tùy theo chức năng nên ta có các nhóm zymogen (dạng tiền men) hay đồng yếu tố, hoặc có những yếu tố chỉ là cơ chất như fibrinogen.

Ion Canxi có vai trò quan trọng trong đông máu vì nó tạo điều kiện thuận lợi cho các yếu tố phụ thuộc vitamin K kết hợp với phopsholipid. Ion canxi cũng cần thiết cho một số phản ứng của một số yếu tố không phụ thuộc vitamin K như thể hiện hoạt tính men của XIIIa, ổn định yếu tố V và phức hệ yếu tố Willebrand và VIII:C.

Yếu tố tổ chức hay thromboplastin ngoại sinh được sinh ra khi tổ chức dập nát, có tác dụng khởi động con đường đông máu nội sinh. Yếu tố này không có hoạt tính men mà hoạt động như một đồng yếu tố để hoạt hóa yếu tố VII và X.

Các yếu tố đông máu huyết tương thường được phân chia thành 3 nhóm như sau:

2.5.1. Nhóm các yếu tố tiếp xúc:

Gồm 4 yếu tố tham gia vào giai đọan khởi động con đường đông máu nội sinh khi máu tiếp xúc với lớp dưới nội mạc. Đó là các yếu tố XI, XII, prekallikrein và H.M.W.K. Các yếu tố này có đặc điểm chung là bền vững, ổn định tốt trong huyết tương lưu trữ, không phụ thuộc vitamin K khi tổng hợp và không phụ thuộc ion canxi khi hoạt hóa.

2.5.2. Nhóm các yếu tố phụ thuộc vitamin K (hay nhóm prothrombin) :

Gồm các yếu tố II, VII, IX, X. Các yếu tố này đều là zymogen (tiền men) của các serin protease (men hoạt động). Đặc điểm chung là đều phụ thuộc vitamin K khi tổng hợp và cần có ion canxi khi hoạt hóa. Khi lưu hành bình thường chúng không có hoạt tính enzyme nhưng có thể bị biến thành serin protease khi phân cắt lựa chọn một hoặc hai dây nối peptid. Các yếu tố trong nhóm này không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu nên chúng sẽ có mặt trong huyết thanh (trừ yếu tố II) và chúng ổn định trong huyết tương lưu trữ. Khi cơ thể thiếu vitamin K thì gan chỉ tổng hợp ra tiền chất của các yếu tố trên, các tiền chất có hoạt tính sinh học đông máu rất thấp và đôi khi còn có hoạt tính ức chế đông máu, được gọi chung là PIVKA (proteins induced by vitamin K absence or antagonists).

2.5.3. Nhóm fibrinogen:

Gồm các yếu tố I,V, VIII, XIII. Các yếu tố này đều chịu tác động qua lại của thrombin. Đặc điểm chung của các yếu tố này là bị tiêu thụ trong quá trình đông máu nên không có mặt trong huyết thanh và nhanh bị hủy (mất hoạt tính trong huyết tương lưu trữ). Yếu tố VIII còn có đặc điểm không lưu hành đơn độc trong huyết tương mà sau khi tổng hợp ra chỉ thời gian ngắn (8-12 phút) là chúng sẽ gắn với yếu tố von Willebrand nhờ đó mà đảm bảo được tính ổn định của yếu tố này.

3. Các giai đoạn của đông cầm máu trong cơ thể:

Quá trình đông cầm máu trong cơ thể nhằm bịt kín chỗ tổn thương, không cho máu thoát khỏi thành mạch được phân chia làm 3 giai đoạn chính như sau:

- Giai đoạn cầm máu ban đầu ( còn gọi là giai đoạn thành mạch tiểu cầu)

- Giai đoạn đông máu huyết tương

- Giai đoạn tiêu sợi huyết

3.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu:

Khi thành mạch bị tổn thương, quá trình cầm máu lập tức xảy ra. Đầu tiên là phản xạ co mạch dưới tác động của các cơ chế thần kinh (phản xạ tự vệ) và thể dịch (dưới tác động của angiotensin II do tế bào nội mạc phóng thích). Mạch máu khi co lại sẽ làm giảm tốc độ dòng chảy tạo điều kiện bám dính tiểu cầu, việc này rất hiệu quả trong cầm máu ở những mạch máu nhỏ và mao mạch.

Thành mạch bị tổn thương cũng làm bộc lộ lớp dưới nội mạc (collagen, sợi chun….) tạo nên bề mặt không trơn nhẵn và có lực hút tĩnh điện tạo điều kiện cho tiểu cầu bám dính dễ dàng. Tuy nhiên để tiểu cầu có thể bám dính được tối đa cần phải có vai trò của yếu tố von Willebrand và các yếu tố GPIb, GPIIb-IIIa nằm trên màng tiểu cầu. Sự kết dính tiểu cầu xảy ra gần như ngay tức khắc khi thành mạch vừa tổn thương, không phụ thuộc vào canxi hay các yếu tố đông máu huyết tương khác.

Tiểu cầu sau khi bị dính sẽ bị hoạt hóa (thay đổi hình dạng) và giải phóng ra một loạt các sản phẩm như ADP, serotonin, epinerphrin và các dẫn xuất của prostaglandin, đặc biệt quan trọng là thromboxan A2. Các sản phẩm sẽ có tác dụng khuếch đại quá trình ngưng tập tiểu cầu. Các tiểu cầu dính vào nhau tạo nên nút tiểu cầu, nút này lớn lên nhanh chóng và chỉ sau một vài phút đã có thể bịt kín vùng mạch máu (nhỏ) bị tổn thương. Nút tiểu cầu này có tên là nút trắng tiểu cầu hay đinh cầm máu Hayem. Sau khi hình thành, ngoài chức năng lấp mạch, nút trắng tiểu cầu còn làm bộc lộ yếu tố 3 tiểu cầu (một phospholipid bề mặt tiểu cầu) có khả năng thúc đẩy quá trình đông máu. Với những vết thương lớn, đây chỉ là khởi đầu cho quá trình hình thành cục đông bằng con đường đông máu huyết tương.

Sơ đồ 1. giai đoạn cầm máu ban đầu:

Thành mạch tổn thương

Tiểu cầu

Dính vào collagen (lớp dưới nội mạc)

Phóng thích các yếu tố tiểu cầu (ADP,thromboxan A2…)

Kết dính tiểu cầu có hồi phục→yếu tố tiểu cầu

Thrombin tiểu cầu

Kết dính tiểu cầu không hồi phục

Thrombin huyết tương

Đinh cầm máu Hayem (nút trắng tiểu cầu)

3.2. Giai đoạn đông máu huyết tương:

Quá trình đông máu huyết tương có thể được phát động bằng hai con đường: nội sinh do máu tiếp xúc với bề mặt mang điện tích âm (trong cơ thể là lớp dưới nội mạc, trong thực nghiệm là các bề mặt thủy tinh hay kaolin) hoặc ngoại sinh nhờ vai trò của yếu tố tổ chức. Kết quả khởi động hai con đường đều mang lại kết quả tạo phức hệ prothrombinase làm nhiệm vụ chuyển prothrombin thành thrombin-chất có vai trò rất lớn trong đông cầm máu. Fibrinogen dưới tác dụng của thrombin sẽ tạo ra lưới fibrin giam giữ tiểu cầu và các thành phần khác của máu tạo nên cục máu ổn định vững chắc có đủ khả năng cầm máu.

Các yếu tố đông máu huyết tương sẽ bị hoạt hóa theo kiểu dây chuyền và được ví như dòng thác phản ứng men do hầu hết các yếu tố đông máu đều là serinprotease nghĩa là có khả năng thủy phân các dây peptid. Ví dụ chỉ cần một lượng rất nhỏ (1 phân tử gam) yếu tố XI hoạt hóa thì đã có thể thủy phân để hoạt hóa liên tục các yếu tố IX, X, prothrombin để tạo ra tới 2´10⁸ phân tử gam fibrin.

Người ta chia quá trình đông máu huyết tương thành 3 thời kỳ:

- Thời kỳ hình thành throboplastin hoạt hóa (phức hệ prothrombinase) bằng đường nội sinh và ngoại sinh.

- Thời kỳ hình thành thrombin

- Thời kỳ hình thành fibrin.

Sự phân chia này chỉ mang tính tương đối vì trên thực tế các giai đoạn của quá trình đông máu đan xen với nhau một cách phức tạp, chính vì vậy mà rối loạn đông máu vẫn là vấn đề rất phức tạp.

3.2.1. Thời kỳ hình thành throboplastin hoạt hóa:

a. Con đường đông máu nội sinh:

Khi thành mạch tổn thương được bộc lộ, nhóm các yếu tố tiếp xúc trong máu (XII, XI, prekallikrein và H.M.W.K) gặp và cố định lên bề mặt điện tích âm của lớp dưới nội mạc do đó làm hoạt hóa yếu tố IX thành IXa. IXa được hình thành cùng với sự có mặt của ion canxi, đồng yếu tố VIII:C và phospholipid của tiểu cầu tạo thành phức hệ prothrombinase hay thromboplastin nội sinh. Ngoài ra IXa còn có khả năng hoạt hóa yếu tố VII nên đây là đầu mối tạo liên hệ giữa hai con đường nội sinh và ngoại sinh.

b. Con đường đông máu ngoại sinh:

Con đường này được khởi phát khi các lipoprotein từ tổ chức bị tổn thương (yếu tố tổ chức-TF) hoạt hóa yếu tố VII thành VIIa. Quá trình này được khuếch đại nhờ chính phức hợp TF-VIIa. Yếu tố VIIa và phức hợp TF-VIIa cùng sự có mặt của Ca++ có thể xúc tác hoạt hóa trực tiếp yếu tố X và TF cũng là đồng yếu tố gia tốc cho sự hoạt hóa này.

3.2.2. Thời kỳ hình thành thrombin:

Thromboplastin hoạt hóa (hay là phức hệ prothrombinase) được hình thành từ hai con đường nội sinh và ngoại sinh sẽ có khả năng chuyển prothrombin thành thrombin.

Thrombin là yếu tố có vai trò rất quan trọng trong sinh lý đông cầm máu cũng như các tình trạng bệnh lý. Thrombin là chìa khóa cho sự hình thành fibrin bằng cách chuyển fibrinogen thành fibrin và hoạt hóa yếu tố XIII giúp ổn định sợi huyết. Thrombin mở rộng đông máu huyết tương bằng cách hoạt hóa VIII:C và V làm gia tốc phản ứng hình thành Xa nên tăng hoạt hóa prothrombin. Thrombin cũng có thể làm tăng tốc độ hình thành chính mình. Thrombin là chất kích tập tiểu cầu mạnh vì nó cố định lên bề mặt bạch cầu làm hoạt hóa chúng. Ngoài ra thrombin còn có thể thúc đẩy chuyển plasminogen thành plasmin vì khi thrombin gắn vào tế bào nội mạc thì kích thích giải phóng t-PA (tissue plasminogen activator). Nó cũng góp phần thúc đẩy kích thích tăng sinh các tế bào tơ (fibroblast). Tuy nhiên thrombin lại là chất có thể giới hạn sự lan rộng của đông máu khi hạn chế hoạt động của chính mình thông qua hoạt hóa protein C.

3.2.3. Thời kỳ hình thành fibrin:

Thrombin được tạo ra sẽ thủy phân fibrinogen thành fibrin monomer (fibrinopeptid A và B). Fibrin monomer trùng hợp với nhau thành fibrin polymer, đây là mối liên kết không bền vững, có thể chuyển đổi hai chiều. Yếu tố XIIIa được tạo ra dưới tác động của thrombin sẽ giúp fibrin polymer trở nên ổn định và tạo ra mối liên kết không hồi phục của fibrin với các các protein khác như fibronectin, α2antiplasmin… nên cục đông hình thành vững chắc hơn. Cục sợi huyết hình thành là khối gel hóa bao gồm lưới fibrin (đường kính khoảng 1mm) trong đó giam giữ hồng cầu, bạch cầu và đặc biệt là tiểu cầu. Sau đó cục máu sẽ co lại nhờ một protein tiểu cầu tên là actomyosin.

Sơ đồ 2. Quá trình đông máu huyết tương.

3.3. Giai đoạn tiêu sợi huyết:

Sau khi cục đông đã hoàn thành nhiệm vụ lấp kín chỗ tổn thương, cơ thể sẽ tíêp tục quá trình sẹo hóa và sau đó cục sợi huyết sẽ được tiêu đi để trả lại sự thông thoáng cho mạch máu đảm bảo nuôi dưỡng tổ chức phía dưới chỗ tổn thương. Quá trình tiêu cục đông là nhờ hệ tiêu sợi huyết. Plasminogen là một b globulin tồn tại trong máu dưới dạng tiền men, khi hoạt hóa tạo thành plasmin có tác dụng tiêu protein. Plasminogen được hoạt hóa nhờ t-PA tiết ra từ tế bào nội mạc. Plasmin có thể tiêu fibrinogen, fibrin, yếu tố V, VIII và nhiều protein khác. Plasmin bị ức chế bởi a2 antiplasmin và a2 macroglobulin, còn t-PA thì bị ức chế bởi PAI 1.

Ho¹t ho¸ néi sinh

XIIa
Kallikrein

Plasminogen

Ho¹t ho¸ ngo¹i sinh

tPA
Urokinase

Plasmin Fibrin

M¶nh X

Streptokinase

M¶nh Y + D

M¶nh E +D

Sơ đồ 3. Quá trình tiêu sợi huyết

4. Các chất ức chế đông máu sinh lý:

Quá trình đông cầm máu trong cơ thể là phản xạ tự vệ nhằm cầm máu ở vết thương thành mạch nhưng lại có thể gây hậu quả tắc mạch, vì vậy quá trình này cần phải có sự kiểm soát và điều hòa của cơ thể. Một số yếu tố đông máu sẽ được pha loãng và bị gan đào thải, mặt khác sẽ có các chất ức chế làm bất hoạt các yếu tố đã được hoạt hóa hoặc làm thoái hóa các đồng yếu tố. Các chất ức chế sinh lý này nếu thiếu hụt sẽ gây ra hiện tượng tắc mạch.

Các chất ức chế đông máu được chia làm hai nhóm tùy theo hoạt động cảu chúng.

- Nhóm 1: gồm các chất ức chế serin protease, chúng tạo thành phức hợp với các yếu tố đông máu. Các chất này là: anti thrombin III (ATIII), đồng yếu tố II của heparin, α macroglobulin, α 1 anti trypsin và chất ức chế C1S. Nhóm này có khả năng ức chế thrombin, kallikrein, XIa, XIIa

- Nhóm 2: gồm 2 protein huyết tương là protein C và protein S và một protein màng tên là thrombomodulin. Hệ thống men này có thể làm thoái hóa 2 đồng yếu tố của phản ứng men là yếu tố Va và VIII:C. Protein C có thể được hoạt hóa bằng chính thrombin.

Các chất ức chế đông máu sinh lý hầu hết được tổng hợp ở tế bào gan, trừ thrombomodulin là do tế bào nội mạc tổng hợp nên.

ông tổ nghề y HYPPOCRATE

hmtu@vnn.vn — Thu, 06 Oct 2011 23:30:33 GMT

3/HIPPOCRATE VÀ PHONG TRÀO PHỤC HƯNG Y HỌC HIPPOCRATE (460 Tr. CN)

Hippocrate là một đại danh y thời cổ, sinh ở đảo Cos vùng biển Kgée, Hy Lạp vào năm 460 Tr C.N. ở phương Tây, ông được suy tôn là tổ sư của y học Truyền thuyết cho rằng Hippocrate là con mệt người làm thuốc được cha truyền cho những kiến thức Y y tôi tiếp tục học ở Athènes và tiếp đó đi du học nhiều nơi: đến Thrace, Thessalie, Macédoine... Sau được phụ trách đền thờ Esculape ở đảo Cos;

Hippocrate đã sống và hành nghề nhiêu nằm trên đảo Cos và nổi tiếng từ đấy, Trường phái y học do ông sáng lập được gọi là "trường phái Cos". Tục truyền rằng Hippocrate thường ngồi dưới cây phong lớn để giảng bài lâm sàng cho các môn đô.
Ngày từ thời ấy, Hippocrate đã đưa lại nhiêu quan điểm mới và tiến bộ; ông đã tách rời tôn giáo với y học, xây đựng y học trên cơ sở vật chất, dựa vào quan sát lâm sàng cụ thể tỷ mỹ và căn cứ vào các dấu hiệu triệu chứng của bệnh đê chữa trị. Ông luôn nhấn mạnh rằng bệnh tật là một hiện tượng tự nhiên của cơ thể, không phải do ma lực huyên bi gì gây nên như các thầy phù thủy, lang băm huyên truyền. Hippocrate đã mở ra một kỷ nguyên mới cho y học, kỷ nguyên các thầy thuốc lâm sàng, quan sát theo dõi bệnh tật như một hiện tượng thiên nhiên.
Hippocrate đã riêu lèn một số nguyên tác chữa bệnh cơ bản: chủ yếu là nâng cao sức đè kháng tự nhiên của (xi thể, tránh tài cả những gì cản trở khả năng tự điều chỉnh, tự chữa đem lại sức khỏe tự nhiên của cơ thể. ông hết sức chú ý đến các biện pháp để làm cho toàn trạng cơ thể mạnh khỏe lên hơn là chỉ chăm chú dung nhiều vị thuốc đơn thuốc, ví như chú ý cách sinh hoạt ăn uống, ngủ - thức, tắm ngâm mình ở các suối khoáng... chỉ dung phép tẩy, lợi tiểu.~ khi nào thật cần thiết. Lúc bệnh nhân ở thời kỳ hòi phục sắp khỏi, ông khuyên nên thay đổi không khí mòi trường và tinh toán số lượng chất lượng thức an uống thật cần thiết đúng mức, bơi thế người ta gọi đó là một nền y học tự nhiên.
Hệ thống y học nổi tiếng của ông dựa trên sự thay đổi các khí chất với quan niệm cơ thể con người gồm có 4 thể dịch cơ bản quyết định sức khỏe và bệnh tật là mật vàng, mắt đen, máu và đờm (niêm địch) và bởi sự nung nấu nhờ nhiệt tự nhiên mà làm biến đổi khí chất loại này sang loại khác . . .
Hippocrate nêu cao nguyên tắc là "không chỉ điều trị cái bệnh mà phải điều trị người bệnh".
Trường phái Cos của Hippocrate đã khá thành công trong điêu trị một số lĩnh vực ngoại khoa như điêu trị gãy xương, sai khớp...
Hippocrate đã chỉ trích trường phái Cnide, xuất hiện trước đó, thiên vê chủ nghĩa duy lý - rằng trường phái Cnide là đã quá phàn cắt nhỏ các bệnh..., coi thường kinh nghiệm và quan sát.
Hạn chế của y học Hippocrate là chưa nắm được hệ tuần hoàn máu, tưởng các
động mạch chứa đầy khi, coi não là một tuyến . . . và chưa biết chức năn g của các
dãy thần kinh mà họ nhầm là các gang Nói đến Hippocrate là phải nói đến đạo đức y học, đến lời thề Hippocrate nổi danh mà các thầy thuốc trước đây tuyên đọc khi
ra trường. Đại ý lời thề đó như sau đây:
"Tôi xin thề trước Apollơn - Thần chữa bệnh, trước Esculape - Thần y học, trước Thơn Hygie và Panaceé và trước sự chứng giám của tất cả có nam, nữ Thiên thần là tôi sẽ đem hết sức lực và khả năng để làm trọn lời thề và lời cam kết sau đây:
1 - Tôi sẽ coi thầy học của tôi ngang hàng với cha, mẹ, sẽ chia xẻ với các vị đó của cải cua tôi, coi con thầy như em một mình, hết sức truyền nghề cho họ không dấu nghề, không lấy tiền công như cho con tôi và các môn đệ . . .
2 - Tôi sẽ chỉ dẫn mọi chế độ có lợi cho người bệnh... sẽ tránh mọi điều xấu và bất công . .
3 – Sẽ không trao thuốc độc cho bất cứ ai, dù họ yêu cầu cũng không gợi ý cho họ. Sẽ không trao cho bất cứ phụ nữ nào những thuộc gây sẩy thai . . .
4 - Sẽ suốt đời hành nghề trong vô tư và thân thiết...
5 - Sẽ không làm phẫu thuật có thể gây biến chứng vô sinh, mà để những công việc đó cho người chuyên khoa.
6 - Dử uẩn bất kỳ nhà nào, tôi cũng chỉ vì lợi ích nghìn bệnh, tránh mọi hành vi xấu xa, cố ý, trà đồi bại, nhất là tránh cám đỗ phụ nữ, thiếu niên tự do hay nô lệ.
7 - Dử có nhìn hoặc nghe thấy gì trong và cả ngoài lúc hành nghề, tôi sẽ giữ im lặng trước những điều không cần để lộ ra, coi sự giữ kín đó như một nghĩa vụ v v
Hippocrate có đạo đức, nhân cách cao quý, ông từ chối những quà tặng lớn lao và không muốn cầu đến kẻ thù của Tổ quốc ông. Có một câu ngạn ngữ nổi tiếng:
"Hippocrate nói phải" còn Galien thì nói: "không" để nói lên sự đối lập giữa 2
trường phái của 2 nhà danh y. Đó là câu châm biếm nói chung về chủ đê đối lập
nhau của các ý kiến trong y học.
Bác sĩ Phạm Bá Cư, nghiên cứu về lịch ở y học đã cho rằng Y học Hippocrate là nên y học cổ truyền có tinh tổng hợp và đi vào biện chứng của tự nhiên như Đông y. Y học Hippocratelà trên thần của y học hiện âm (Tây y) bị chi phối bởi chủ nghĩa duy vật tự phát của các nhà biện chứng cò Hy Lạp, nó phát triền với tính chất là mệt nên y học tổng hợp mà bản chất là nhất nguyên, cũng như Đòng y, nó quan niệm: "Con người như một Vũ trụ nhỏ nồm trong Vu trụ lớn, một thể 'thống nhất giữa tinh thần và thể chất, có mệt sức chống bệnh tự nhiên và có khả năng thích ứng với hoàn cảnh bên ngoài.
Y học Hippocrate còn có những quan điểm, với giá trị chân lý còn ảnh hưởng lớn lao đến ngày nay. Phút Cartnn, trong cuốn Những nguyên lý cơ bản của y học Hippocrate đã nhận định:
Y học hiện đại tưởng có thể chẩn đoán và điều trị tất cả nới những phát minh và
trị liệu mới nhất của mình, nó không hình 'dung rằng nhiều trường hợp người
xưa chữa khỏi cớ lẽ chậm hơn nhưng bền trừng hơn với những phương tiện đơn
giản, tự nhiên hơn, và ông đi đến kết luận: "chữa bệnh theo phương pháp tự nhiên, bằng cách sản chữa những sai lầm trong sinh hoá vật chất, và đời sống tinh thần là biện pháp tốt nhất, căn bản nhất để tạo nên một thiên đích tụ nhiên trong chữa bệnh và phòng bệnh..."
Hiện nay, trong y học thế giới có một xu hướng lớn từ một số nước chịu ảnh hưởng của nền văn minh La tinh như Pháp, ngựa, châu Mỹ La tinh... có phong trào Phục hưng y học Hippocrate (Mouvement Néo – Hippocratique) đang phát triển. Tại hội nghị quốc tế lần thứ 8 về Nội khoa ở Buenos Aires (1964) Giáo sư Mariano de Castex đã nhận định:
Những năm gần đây, trước sự xâm lấn của kỹ thuật học - khoa học và nội khoa... đã làm mất nhân tính của người bệnh và mất tư cách cửa người thầy thuốc... Trước tình hình đó, truyền thống lâm sàng cổ điển - đại diện là Y học Hippocrate đã đứng lên bênh vực đặc quyền của quan sát lâm sàng sáng ngời bởi uy tín chủ 25 thế kỷ vô cùng phong phú!" Nhà ngoại khoa nồi tiếng Leriches cũng đã viết: "Say sưa với phân tích là mới lạ, y học (hiện đại) khao khát được một phút tổng hợp; để được hồi súc nó muốn trở về với Hippơcrate!".
Như thế là y học ngày nay muốn trở về với quan niệm toàn diện, tổng hợp về cái bệnh và người bệnh, đó là xu hướng của học thuyết y học " Tân Hippocrate" (Néo Hippocratisme).

ý nghĩa của cac xét nghiệm

hmtu@vnn.vn — Thu, 06 Oct 2011 23:26:29 GMT

Ý nghĩa các xét nghiệm


TT	TÊN XÉT NGHIỆM	Ý NGHĨA CHẨN ĐOÁN
TT	TÊN XÉT NGHIỆM	GIẢM	TĂNG
1.	Định lượng Glucose máu và nước tiểu	Giảm sức cơ năng và kéo dài, đói, u lành tụy tạng, Addison, suy gan nặng, thiểu năng tuyến yên, tuyến giáp trạng, tuyến thượng thận, một số bệnh tâm thần kinh	Đái tháo đường, bệnh Basedow, đại cực, các cu não, bệnh viêm màng não, các sang chấn sọ não, suy gan... - Viêm tụy - Sau ăn
2.	HbA₁c	Phản ánh nồng độ glucose trong huyết sắc tố của hồng cầu, có giá trị kiểm soát đường máu với thời gian 3 tháng.
3.	Insulin máu	Đái tháo đường týp I	Béo phì sau ăn
4.	Cholesterol	Khi bị đói kéo dài, nhiễm ure huyết, ung thư giai đoạn cuối, nhiễm trùng huyết, cường giáp, bệnh Basedow, thiếu máu, suy gan...	Tăng Cholesterol bẩm sinh, các rối loạn lipid - protid, vữa xơ động mạch, cao huyết áp. - Nhồi máu cơ tim cấp - Ăn nhiều thịt, trứng.
5.	Triglycerides	Xơ gan, một số bệnh mạn tính, suy kiệt, cường tuyến giáp.	Hội chứng tăng lipid máu nguyên phát và thứ phát, vữa xơ động mạch, bệnh lý về dự trữ glycogen, hội chứng thận hư, viêm tụy, suy gan. Nếu quá 11mmol/l có thể dẫn đến viêm tụy cấp tín.
6.	HDL-C	Trong xơ vữa động mạch, bệnh mạch vành, béo phì, hút thuốc lá	Giảm nguy cơ xơ vữa động mạch và bệnh mạch vành
7.	LDL-C		Trong nguy cơ xơ vữa dộng mạch và bệnh mạch vành
8.	Urea	Do đi tiểu ít, mất nước, bệnh cầu thận, u tiền liệt tuyến, suy gan, chế độ ăn nghèo đạm, ăn chế độ nhiều rau, các tổn thương gan nặng gây giảm khả năng tạo ure từ NH3...	Sốt kéo dài, nhiễm trùng huyết, chấn thương, ung thư hoặc u lành tiền liệt tuyến, sỏi, do chế độ ăn giàu đạm, tăng chuyển hóa đạm. Chức năng thận bị tổn thương, suy tim ứ trệ...
9.	Urea nước tiểu 24h	Tổn thương thận (urea máu tăng): Viêm thận, sản giật, chảy máu nhau thai, thiểu niệu, vô niệu, giảm sự tạo ure, bệnh gan...	Ăn giảm protid, cường giáp trạng, sau dùng thuốc thyoxin. Tình trạng sau phẫu thuật, sốt cao, đường máu cao trong giai đoạn đầu của bệnh đái tháo đường
10.	Creatinine	Trong phù viêm, viêm thận, suy gan.	Thiểu năng thận. tổn thương thận, viêm thận cấp và mạn, bí đái, suy thận, tăng huyết áp vô căn, nhồi máu cơ tim cấp.
11.	Creatinine nước tiểu 24 h	Các bệnh thận tiến triển, viêm thận, bệnh bạc cầu, suy gan, thiếu máu...	Bệnh to cực chứng khổng lồ, đái tháo đường, nhiễm trùng, nhược giáp trạng...
12.	Protein toàn phần	Viêm thận cấp hoặc mạn tính, thận hư (đặc biệt là thận hư nhiễm mỡ), mất nhiều protein qua đường ruột (hấp thụ kém)...	Đa u tủy xương, nôn mửa nhiều, ỉa chảy nặng, mất nhiều mồ hôi khi sốt cao kéo dài, thiểu năng vỏ thượng thận, đái tháođường nặng...
13.	Albumin	Hội chứng thận có nhiều protein niệu, các bệnh gan nặng, thận hư nhiễm mỡ, viêm thận mạn, bỏng, aczema, dinh dưỡng kém, phụ nữ có thai, người già...	Mất nước, nôn nhiều, tiêu chảy nặng...
14.	Acid Uric	bệnh Wilson, teo gan vàng cấp, suy thận...	Bệnh Gút (Goutte, thống phong), nhiễm khuẩn, thiếu máu ác tính, đa hồng cầu, thiểu năng thận, cường cận giáp trạng...
15.	Natri	Mất nhiều muối , say nắng, ra nhiều mồ hôi, nôn mửa, ỉa chảy, suy vỏ thượng thận, khi điều trị bằng thuốc lợi tiểu kéo dài...	Ăn, tuống quá nhiều muối, mất nước, suy tim, viêm thận không có phù, viêm não, phù tim hoặc phù thận, khi điều trị bằng Corticoid
16.	Kali	Thiếu Kali đưa vào cơ thể, mất Kali bất thường ở đường tiêu hóa: nôn mửa kéo dài, ỉa chảy, tắc ruột, hẹp thực quản...	Viêm thận, thiểu năng thận (có vô niệu hoặc thiểu niệu), nhiễm xetonic đái đường, ngộ độc nicotin, thuốc ngủ, Addison - thiểu năng vỏ thượng thận...
17	Clo	Nôn mửa kéo dài, mất nhiều mồ hôi, bỏng nặng, ăn chế độ bệnh lý ít muối...	Mất nước, tiêm truyền Natri quá mức, chấn thương sọ não, nhiễm Kiềm hô hấp...
18.	Canxi Canxi ion	Thiểu năng cận giáp trạng gây co giật tetani, thiếu vitamin D, còi xương, các bệnh về thận, viêm tụy cấp, thưa xương, loãng xương	Ưa năng cận giáp trạng, dùng nhiều vitamin D, ung thư (xương, vú, phế quản). Đa u tủy xương
19.	Bilirubin TP Bilirubin TT Bilirubin GT		Các trường hợp vàng da do: tan huyết, viêm gan, tắc mật.
20.	LDH CK - MB CK - Total SGOT (ALAT)	Nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, loạn nhịp tim nặng , chấn thương tim hoặc phẫu thuật tim, viêm gan virus cấp tính, xơ gan, giảm tiểu cầu, thiếu máu
21.	SGOT (ALAT) SGPT (ALAT) Gamma GT Tỷ lệ Prothrombin và INR	Tăng trong trường hợp có tổn thương nhu mô gan của các bệnh viêm gan cấp và mạn tính: - Virus: Viêm gan týp A, B, C, D, E, ... Nhiễm ký sinh trùng: Sán lá gan Nhiễm độc: Rượu, nấm độc, ngộ độc thức ăn.
22.	ALP (Alkalin Phosphatase)	Giảm trong bệnh lao phổi	Rối loạn chuyển hóa xương, còi xương, nhuyễn xương, tắc ống mật, ung thư tiền liệt tuyến...
23.	Amylase	Viêm tụy cấp, mạn, quai bị, viêm tuyến nước bọt.
24.	Điện giải đồ (Na⁺, K⁺, Cl^-, Ca⁺⁺, Ca ion)	Các rồi loạn điện giải trong bệnh thận, tim mạch, co giật, mất nước... bệnh hạ canxi máu.
25.	Fibrinogen	Bệnh rối loạn đông máu, gan, khớp
XÉT NGHIỆM NƯỚC TIỂU
26.	Tổng phân tích nước tiểu	Các bệnh đái tháo đường, nhiễm xetonic, đái nhạt, bệnh gan, mật, thận, bệnh viêm đường tiết niệu, đái máu... phát thiện sớm ngộ độc thai nghén
27.	Soi cặn nước tiểu	Phát hiện các viêm nhiễm thận, đường tiết niệu, sỏi đường tiết niệu...
HUYẾT HỌC
28.	Tổng phân tích máu	Các bệnh lý về máu và cơ quan tạo máu: thiếu máu, suy tủy, ung thư máu... sốt do nhiễm trùng, sốt virus (sốt xuất huyết...).
29.	Nhóm máu ABO, nhóm máu Rh	Kiểm tra sức khỏe, ngoại khoa, sản khoa.
30.	Huyết đồ Tủy đồ	Các bệnh lý về máu và cơ quan tạo máu: ung thư máu, thiếu máu, suy tủy...
31.	Máu lắng	Tăng trong viêm khớp, các tình trạng viêm nhiễm.
32.	Tập trung bạch cầu	Phát hiện sớm các bệnh về máu (ung thư máu, suy tủy, RLST...)
33.	Tế bào Hargraves	Lupus ban đỏ, miễn dịch dị ứng
34.	Đông máu toàn bộ	Xét nghiệm tổng hợp các chẩn đoán, đánh giá các bệnh lý rồi loạn về đông máu và cầm máu
35.	Thời gian Howell	Xác định rối loạn đông máu theo con đường nội sinh
36.	Thời gian Quick, tỷ lệ Prothrombin (PT) và chỉ số INR	Đánh giá rồi loạn đông máu theo con đường ngoại sinh.
37.	Tiêu thụ Prothrombin	Xác định các rồi loạn đông máu
38.	Đo độ ngưng tập tiểu cầu	Đánh giá chất lượng tiểu cầu.
39.	Nghiệm pháp Rượu; D - Dimer	Xác định đông máu nội mạch lan tỏa.
40.	Nghiệm pháp Von - Kaulla, FDP.	Đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết
41.	Thời gian Cephalin kaolin	Đánh giá rối loạn đông máu theo con đường nội sinh
42.	Co cục máu	Đánh giá tình trạng tiểu cầu, của fibrin, yếu tố XIII
43.	Máu chảy, máu đông	Tình trạng đông, cầm máu
44.	Các yếu tố đông máu (VIII, IX)	Chẩn đoán các rối loạn đông máu và bệnh ưa chảy máu
GIẢI PHẪU BỆNH
45.	Tế bào học	- Hạch đồ - Các khối u - Các lọa dịch (dịch màng phổi, ổ bụng, khớp, dịch âm đạo, cổ tử cung...). Chẩn đoán viêm nhiễm, ung thư, u lành tính...
46.	Giải phẫu bệnh học	Sinh thiết có thể làm với tất cả các tổ chức: hạch, vú, tuyến giáp, dạ dày, xương, các tổ chức khác... Chẩn đoán viêm nhiễm, ung thư, u lành tính...
47.	HORMON (Tuyến giáp) - T3 - Free T3 - T4 - Free T4 - TSH - TPO - Anti TPO - TG - Anti TG	Chẩn đoán chức năng tuyến giáp: Cường giáp (Basedow) Đáng giá chức năng tuyến giáp: Cường giáp, nhược giáp Tình trạng nhược giáp, cường giáp... Ung thư tuyến giáp Kiểm tra tuyến giáp
47.	HORMON (sinh dục) - LH - Estradion - Corticoides - Testosteron - Progesteron - Androstenedione	Xác định các rối loạn về hormon sinh dục và giới tính trong các trường hợp thiểu năng tinh hoàn, u nang tinh hoàn, thiểu năng buồng trứng, thiểu năng nhau thai, buồng trứng không phát triển, bế kinh do u nang nội tiết...
VIRUS VIÊM GAN
48.	HBsAg HBV DNA	Kháng nguyên bề mặt viêm gan B Xét nghiệm chỉ điểm sớm nhất để chẩn đoán và theo dõi viêm gan B
	HBeAg	Xét nghiệm theo dõi kháng nguyên nhân lên của virus viêm gan B, có giá trị theo dõi hoạt động nhân lên của virus viêm gan B
	HBsAb	Xét nghiệm theo dõi kháng thể kháng nguyên nhân lên của virus viêm gan B
	HBsAb (Anti HBs)	Kháng thể kháng nguyên bề mặt viêm gan B, có miễn dích với viêm gan B; theo dõi trong tiêm phòng vacxin.
49.	HBcAb (Anti HBc)	Kháng thể kháng nguyên lõi viêm gan B, xác định tình trạng viêm gan B (cấp, mạn, đã qua).
50.	HAVAb	Kháng thể chống viêm gan virus týp A. Có giá trị xác định hội chứng miễn dịch với viêm gan A
50.	HAVIgM	Kháng thể IgM chống viêm gan virus týp A, chẩn đoán viêm gan A cấp
51.	HCVAb (Anti HCV)	Kháng thể chống viêm gan virus týp C, chẩn đoán, theo dõi viêm gan C
52.	HDVAb (Anti HDV)	Kháng thể chống viêm gan virus týp D, chẩn đoán, theo dõi viêm gan D.
XÉT NGHIỆM CHỈ ĐIỂM UNG THƯ
53.	CEA	Chẩn đoán sớm, theo dõi ung thư đường tiêu hóa, đặc biệt là đại trực tràng.
54.	AFP (Anpha FP)	Chẩn đoán sớm và theo dõi, ung thư gan, tinh hoàn
55.	PSA (Prostate Specific Antigen)	Chẩn đoán sớm theo dõi ung thư tuyến tiền liệt
56.	CA125	Chẩn đoán sớm và theo dõi ung thư buồng trứng
57.	CA 15 - 3	Chẩn đoán sớm và theo dõi ung thư vú
58.	CA 72 - 4	Chản đoán sớm và theo dõi ung thư dạ dày
59.	Opiates (Thuốc phiện, Heroin, Morphin, Codein)	Chẩn đoán, theo dõi nghiện ma túy
CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH VỀ KHỚP
60.	Gamma latex (RF)	Chẩn đoán và theo dõi viêm khớp dạng thấp
61.	ASLO	Chẩn đoán viêm khớp, thấp khớp, thấp tim, nhiễm trùng liên cầu
62.	Protein C (CRP)	Viêm cấp, sốt thấp khớp, Scarlatin (tinh hồng nhiệt), bệnh Hodgkin nhiễm khuẩn, viêm amydan cấp.
63.	TNF Anpha	Nhiễm trùng liên cầu, sốt thấp khớp, bệnh tự miễn.
VÔ SINH NAM
64.	Tinh dịch đồ	Đánh giá số lượng, chất lượng tinh trùng, chẩn đoán vô sinh
BỆNH XÃ HỘI
65.	Soi dịch âm đạo	Tìm trichomonas, nấm, vi khuẩn, Gardnerella vaginalis...
66.	Giang mai (RPR, TPHA, VDRL)	Chẩn đoán nhiễm xoắn khuẩn, bệnh giang mai.
XÉT NGHIỆM VI SINH - VIRUS - VI KHUẨN
67.	Soi nấm	Nấm da, nấm tóc, nấm cổ tử cung...
68.	Cấy nước tiểu, cấy máu, dịch các loại làm kháng sinh đồ	Tìm vi khuản gây bệnh, dùng kháng sinh thích hợp
69.	Cấy phân, làm kháng sinh đồ, vi khuẩn chí	Tìm vi khuẩn gây tiêu chảy, rối loạn tiêu hóa, dùng kháng sinh thích hợp
70.	Sốt xuất huyết "Dengue"	Phát hiện chủng Dengue trong máu để điều trị đặc hiệu
71.	Tim máu trong phân	Giúp xác định chảy máu đường tiêu hóa
72.	Ký sinh trùng đường ruột	Chẩn đoán giun đũa, giun móc, giun tóc, giun kim...
73.	Ký sinh trùng sốt rét	Chẩn đoán sốt rét
75.	Tìm ấu trùng giun chỉ	Chẩn đoán bệnh giun chỉ
76.	Soi đờm tìm BK	Chẩn đoán bệnh lao phổi
77.	Phản ứng Mantoux, TB test	Phát hiện kháng thể chống lao
78.	Soi đờm, phân, tìm trứng sán lá phổi	Chẩn đoán bệnh sán lá phổi
79.	Dịch não tủy: Phản ứng Pandy, Protein, Ure...	Giúp chẩn đoán bệnh viêm màng não, viêm não, xuất huyết não, u tủy...
NHUỘM HÓA HỌC TẾ BÀO
80.	Esterase	Xác định các dòng tế bào ung thư máu
	Peroxidaza
	PAS
	Soudan
	Phosphatase Kiềm
81.	Markers bạch cầu: CD4, CD8...	Phân loại dòng tế bào bạch cầu.
82.	Chất oxy hóa Chất oxy hóa: GPx Chất oxy hóa: GR Chất Oxy hóa: SOD Chất Oxy hóa: TAS	Theo dõi sự lão hóa và các chất độc ( nhiễm Dioxin với sự lão hóa)
83.	AFP Beta hCG UE3	Xác định nguy cơ thai nhi mắc bệnh Down trong thời gian mẹ mang thai 3 tháng đầu.

một số câu hỏi thi hóa sinh 1,2 chuyên ngành xét nghiệm

hmtu@vnn.vn — Thu, 06 Oct 2011 23:21:34 GMT

Câu 1.1 :Các hệ đệm trong huyết tương –cơ chế hệ đệm Bicarbonat;

-Hệ đệm Bicarbonat;là hệ đệm quan trọng nhất ,chiến 53% dung tích đệm cơ thể

+thành phần gồm ;H2CO3 /HCO3-

+trong cơ thể thành phần axid yếu H2CO3 luôn đươc giữ ở trạng thái cân bằng dưới các dạng

+H2O

CO2ht D H2CO3D H⁺ + HCO3-

-H2O

CO2 hũa tan ở đây chính là lương CO2 sinh ra trong các tổ chứcđược đua vào máu và các dịch mô

->cung cấp ion H* khi ở dạng H2CO3

CO2 + H2O D H+ + HCO3-

+Phương trinh Hendersen-Haselbalch:

[H+]. [HCO3-]

K= ──────── hay

[H2CO3 ]

[H+]. [HCO3-]

K= ─────────

[CO2 hoa tan]

Trong toàn bộ cơ thể ,CO2vừa là CO2 của khụng khớ phế nang ,vừa là CO2 trong máuvà dịch dưới dạng CO2 hũa tan và H2CO3.các dạng trao đổi qua lại và ở trạng thỏi cõn bằng;

+H2O

CO2ht D CO2p/nangD H2CO3

-H2O

D H+ + HCO3-

+theo Định luật henry

[CO2] hũa tan = ỏ.PCO2 phế nang

ỏ =0,03mmol/l/mmHg

+trong quỏ trỡnh trao đổi khí sự cân bằng ỏp lực CO2 giữa không khí phế nang và máu được thực hiện PCO2(phế nang) = PCO2(máu ĐM) khi đó ,hằng số phân ly

[H+]. [HCO3-]

K=──────────

ỏ.PCO2

K. ỏ.PCO2

=> [H+ ] = ───────

[HCO3-]

=> pH = pK + log ─────

ỏ.PCO2

pH trong mỏu tỷ lệ thuận với

[ HCO3-] tỷ lệ nghịch Pco2 trong mỏu

+ khi cú axit mạnh HX vào mỏu

HX + HCO3- à H2CO3 + X-

H2CO3 à H2O + CO2

CO2 dư sẽ được tăng thải ra ngoài qua đường hô hấp

->tỷ lệ [HCO3-] / Pco2 không biến đổi nhiều

->pH không biến đổi nhiều

+ khi cú bazo mạnh MOH vào mỏu

MOH + H2CO3 à MHCO3 + H2O

CO2 sẽ giảm thải qua hô hấp ->để Pco2 trong máu ít biến đổi->pH ít biến đổi

*Các hệ đệm khác:

-phosphat NaH2PO4 / NaHPO4

-đệm Protein

-hệ đệm axit hữu cơ/muối axit hữu cơ.//

CÂU 1.2 :Vai trũ chuyển húa Glucid của gan

Cùng với các yếu tố tk, hormon gan tham gia vào điều hoà đường huyết

- tổng hợp glucogen từ glucose, cỏc ose khỏc và cỏc sản phẩm chuyển hoỏ trung gian. dự trữ glu cid cho cơ thể

- phõn ly glucogen tạo glucose cung cấp cho cỏc mụ

- nghiệm pháp tăng đường huyết để đánh giá chức phận chuyển hoá của glucid của gan

*) chức fận glycogen của gan thụng qua 2 mặt:

+sinh tổng hợp Glycogen

+phõn ly Glycogen -> Gluco

(*)sinh tổng hợp Glycogen

-gan tổng hợp Glycogen từ Glucose nhờ enzim Glycogen synthetase và enzim gắn nhánh, giống như ở cơ,nhưng quá trỡnh xảy ra ở gan mạnh hơn.khi [Glucose] máu trên 1g/l,Glucose sẽ được gan giữ lại và tăng tổng hợp Glycogen dự trữ cho cơ thể

-gan tổng hợp Glycogen từ galactox fructose,manose nhờ hệ enzim đồng fân chỉ có trong gan.

-gan tổng hợp Glycogen từ các sản phảm chuyển hóa trung gian,lactate,pyruvat,acetyl CoA…Đây là điểm khác biệt giữa gan/cơ.các sản phẩm chuyển hóa trung gian ở cơ ->vận chuyển về gan để tạo Glycogen

(*)phân ly glycogen =2con đường:

-nhờ amylase,maltase:xảy ra chậm

+H2O +H2O

Glycogen à Mantoseà glucose

Amylase Mantose

-con đường phosphoryl phân nhờ phosphorylase & enzim cắt nhỏnh

+H3PO4

Glycogen à G1P D G6P

Phosphorylase Motase

H2Om H3PO4k

G6P ───────── > glucose

G6 phosphatase

-glucose qua màng TB gan->vào mỏu.quỏ trỡnh xảy ra mạnh khi nồng độ Glucose máu<1g/l

KL:nhờ chức fận Glycogen mà gan tham gia tớch cực vào quỏ trỡnh điều hũa đường máu cùng các yếu tố TK & nội tiết khác.//

CÂU 2.1:Vai trũ khử độc của gan

Gan đóng vai rũ chủ yếu trong việc khử chất độc nội sinh và ngoại sinh. Quá trỡnh khử độc có 2 cơ chế: cố định và thải trừ, biến đổi hoá học.

1/ cơ chế cố định và thải trừ: là sự cố định các chất độc để đào thải mà ko bị thay đổi về bản chất hoá học.

Một số lớn kl (muối, đồng, chỡ..) cỏc chất màu (dẫn xuất của phtalein) vào cơ thể bị gan giữ lại rồi thải trừ nguyên vẹn qua mật. Vỡ thế ng ta dựng chất màu như Brom sulphophtalein (BSP) hồng Bengal để thăm dũ chức phận của gan.

2/ cơ chế biến đổi hoá học: là q.trỡnh biến đổi chất độc thành chất ko độc để đào thải ra ngoài. Q.trỡnh khử độc theo nhiều kiểu p/ư. Các chất bị biến đổi qua q.trỡnh này là NH₄⁺, H₂O_2, bilirubin, cỏc hormon steroid…

* các p/ư tạo Ure từ NH₃: k/năng này của gan rất lớn và xảy ra thường xuyên trong cơ thể.

* p/ư phân giải H₂O₂bởi catalase à H₂O.

catalase

H2O2 ────> H2O + ẵ O2

* khử độc bằng hydroxyl hoá:

Vd: rượu etylic đc gan khử độc nhờ t/d enzym alcoldehydrogenase thành aldehyd rồi acid.

CH3-CH2OH ──> CH3-CHO

æ H2

──> CH3-COOH

ẵ O2Þ

1 số chất cũng bị khử độc theo con đg này: methylic, indol, paludrin…

* khử độc bằng pp khử oxy: - các alđehy và ceton có thể bị khử oxy thành alcol.

Vd: Cl Cl

Cl C-CHO ─>Cl C-CH2OH

Cl Cl

Clorat tricloroethanol

* khử độc bằng cách metyl hoá: là q.trỡnh phổ biến trong cơ thể

NH CH3 m NH

HN=C ───>HN=C

NH-CH2 N- CH3

COOH CH2-COOH

Guanido acetic creatinin

*khử độc bằng cách liên hợp:

-Liên hợp glycin: liên kết giửa nhóm –COOH của chất độc với nhóm –NH2 của glycin. Vd: của acid benzoic.

ATP + HSCoAà AMP + SCoA ~ (P)~(P)

... + SCoA~(P)~(P) à … +

+ (P)~(P)

… +CH2-COOH à …

+ HSCoA

- Liên hợp với sunfunic: một số sản plhẩm của đường tiêu hoá phelnol, indol , scatol được hấp thụ vào máu qua gan , được khử độc (KOH)

Vd: Phenol + H2SO4 ------->

… + H2O

- liên hợp glucoronic, các chất phenol , dẫn xuất phenolnic , alcol thơm , steroit đào thải dưới dạng liên hợp với glucổnic

Vd: phenol +glucoronic à acid phenyl glucuronic.

Billirubin tự do + glucuronic à bilirubin liờn hợp.

- người ta thường thấy sự liên hợp glucoronic và sunfonic xảy ra đồng thời

VD : phenol cú thể liờn hợp sunfonic cũng cú thể liờn hợp glucoronic

- ngoài những cách khử độc trên cũn cú cỏch kkhử độc như mở vũng , thuỷ phõn , khử metyl.//

CÂU 2.2:các chất bất thường trong nc tiểu?cơ chế xh Pr niêu?

-các chất bất thường là những chất chỉ xh trong nc tiểu ở các trường hợp bệnh lí: Glucose,Protein, cetonic, sắc tố mật, muối mật, hồng cầu, bạch cầu, Hb, porphyrin, dữong chấp, sỏi, cặn.

+ glucid:( thường là glucose): nc tiểu bỡnh thường bao giờ cũng có tc khử yếu, do sự có mặt của 1 lượng nhỏ các ose. Ose đc bài xuất nhiều trong nước tiểu đb là glucose à glucose niệu thường liên quan đến sự tăng glucose máu.

+ protein

+ hc,bc

+ cetonic: nc tiểu bỡnh thường chứa khoảng vài mg acid acetyl acetic/1l và vài trăm mg acid B_hydroxybutyric, các chất cetonic trong nc tiểu tăng trong rối loạn chuyển hoá glucid, tăng chuyển hoá lipid, sau 1 số thợp dùng thuốc mê.

+ nitrit

+ sắc tố mật, muói mật: do rối loạn cnăng or có tổn thương ở gan. Nc tiểu cũng có 1 lượng tương ứng bilinogen tạo thành từ ruột do gan ko có knăng giữ lại đc.

+ porphyrin

+ dưỡng chấp, sỏi cặn

*) cơ chế xh protein niệu:

- bỡnh thừong trong nc tiểu cũng cú 1ớt Pr,khoảng 50-150mg/24h. với nồng độ này các xét nghiệm thông thường ko fát hiện ra- > coi nhu ko có Pr trong nc tiểu bỡnh thường

- khi các xét nghiệm thông thường mà fát hiện có Pr trong nc tiểu đó là Pr niệu bệnh lí,có trong các trường hợp:

+) do bệnh lý trước thận: sốt cao, tiểu đường, các bệnh hệ thống:viêm đa ĐM,xơ cứng bỡ, các bệnh tim mạch:suy tim,huyết áp cao, bệnh paraProtein,nc tiểu có Pr có trọng lượng fân tử thấp(Pr Bence jonce). Trong máu xh nhưng pr kick thước đủ nhỏ để lọt qua cầu thận với số lưọng vựot qua knăng tái hấp thu của ống thận, phân biệt với glucoprotein là sản phẩm thoáI hoá của tổ chức bị tổn thương.

+) bệnh lớ tại thận:

. do lỗ lọc cầu thận rộng ra chủ yếu gặp trong bệnh viờm cầu thận vỡ thận bị tổn thương do nhiễm khuẩn nó sẽ phá vỡ bọc bowman. Trong thành phần của pr niệu đa số là các albumin vì chúng có kick thước ptử tương đối nhỏ dễ lọt qua khi thay đổi kích thước lỗ lọc, nếu tổn thương cầu thận càng nặng thì glubulin càng cao. Lượng pr cao nhất hay gặp trong bệnh thận hư nhiễm mỡ.

. do ống thận: nếu cn TH pr kém sẽ thấy pr mất theo nc tiểu tăng lên. nhất là pr có kick thước tưng đối lớnnhwng vẫn nhỏ hơn albumin.

+) do nguyên nhân sau thận: là do tổn thương or viêm đg tiết niệu khiến pr từ nơI tổn thương or từ máu trong ổ viêm lọt vào.

+) các bệnh về thận:hội chứng thận hư,viêm cầu thận

- Việc định lượng pr niệu tuỳ thuộc vào bệnh lý:

+)pr niệu vừa khi lg pr trong nc tiểu <2g/l thg gặp trong viêm thân cấp, mãn.

+) pr niệu nặng: khi lg pr trong nc tiểu > 2,5 g/l thg gặp trong hội chứng thận nhiễm mỡ.//

CÂU3.1: Cỏc rối loạn chuyển húa Hb

-bỡnh thường bilirubin huyết thanh dưới 1g/ml, chủ yếu ở dạng tự do,được vận chuyển trong huyết thanh dưới dạng gắn với Pr( albumin),trong trường hợp bệnh lí có thể tăng cao bilirubin huyết thanh, nếu tăng bilirubin liờn hợp thỡ bilirubin lien hợp sẽ khuếch tỏn qua thành mạch-> tổ chức (da, niờm mạc)->vàng da vỡ bilirubin lien hợp tan trong nước. nếu tăng bilirubin tự do vượt quá khả năng kết hợp của albumin,fần bilirubin tự do cũn lại khuếch tỏn vào mụ gây lắng đọng bilirubin-> vàng da. Vàng da có thể do bilirubin tự do hay lien hợp gây ra được chia làm 3 nhóm

+,vàng da trước gan: các nguyên nhân tan huyết->tăng thoái hóa Hb->tăng bilirubin tự do.Bilirubin tự do tăng cao mà gan ko lien hợp hết nên trong vàng da trước gan:Bilirubin toàn fần tăng cao nhưng chủ yếu là bilirubin tự do.trong nc tiêủ ko có bilirubin vỡ Bilirubin tự do ko tan trong nước.sự tạo thành 1lượng lớn bilirubin lien hợp->tăng urobilinogen và steriobilinogen trong máu->tăng Uro trong nc tiểu7 stẻo trong fõn

+,vàng da tại gan:do VGVR

->tổn thương tb gan

->giảm chức năng lien hợp Bilirubin

->Bilirubin tăng trong máu.

Khi viờm gan->nhu mụ gan fự nề->chốn ộp vi quản mật->tắc mật->bilirubin lien hợp trong xuống mật&ruột ->tăng bilirubin lien hợp trong máu.

Như vậy trong viêm gan:bilirubin tp tăng cao(cả dạng tự do &lien hợp)nc tiểu bệnh lí có bilirubin lien hợp,ủobilinogen có thể tăng stercobilinogen trong fân giảm.

+,vàng da sau gan

-nguyên nhân:sỏi mật,u đầu tụy,u mạc treo…gây chèn và làm tắc ống mật chủ.

Trong vàng da sau gan bilirubin lien hợp ứ đọng trong gan, trào ra máu->tăng bilirubin tp nhưng chủ yếu ở dạng liên hợp.

Nc tiểu bệnh lí xuất hiện nhiều sắc tố mật, muối mật.urobilinogen tăng do ứ đọng trong gan,trào ra máu.

Stercobilinogen giảm trong fân có những trường hợp ko có,gây fân bạc màu.//

CÂU 3.2:các yếu tố ảnh hưởng tới vc nước trong c.thể

1.áp lực thẩm thấu: là yếu tố cơ bản nhất quyết định sự khu trúvà khối lượng dịch trong các khu vực, áp lực này do các yếu tố hoà tan trong nc ở các dịch của cơ thể tạo lên.

- có thể chia các chất htan tạo nên ALTT của các dịch ra làm 3 loại:

+) các điện giảI là những yếu tố hầu như quyết địnhtạo nên ALTT của các dịch. ở khu vực ngoài tế bào, na+ và K+ có vai trò lớn vì chúng chứa lg nhiều hơn so với các điện giảI khác. còn ở khu vực trong TB K+,HPO4- lại có vtrò quyết định hơn các ion khác. như vậy chính các điện giảI đóng vai trò qđịnh tới sự phân bố và vận chuyển nc trong cơ thể

+) các hchc có trọng lg ptử nhỏ, các chất này có thể vận chuyể dễ dàng qua màng tb cũng như thnàh mạch. Vì vậy nồng độ của chúng trong cơ thể giống nhau do đó altt của chúng tạo nên trong các khu vực dịch khác nhau là xấp xỉ nhau. Vì vậy các chất này chỉ tham gia điwuf hoà lg nc toàn phần của cơ thể chứ ko phảI gây nên sự vc nc giữa các khu vực với nhau.

+) các hchc có trọng lg ptử lớn: vì hàm lg pr ở các loại dich # nhau, nên altt do nó tạo nên ở các khu vực là #, trong cơ thể cũng #. chính sự chênh lệch altt do pr tạo nên là yếu tố rất quan trọng quyết định sự vc nc giữa các khu vực nó chiếm giữ. Astt ở khu vực nào đó càng cao thì H2O sẽ đc chuyển vào đó càng nhiều và ngc lại

2. áp lực thuỷ tĩnh: là áp lực của dòng máu ép vào thành mạch(huyết áp) or áp lực của nc ép vào màng tb. áp lực này co hứng tác dụng ngc lại altt về vc nc trong cơ thể, có nghĩa là al thuỷ tĩnh có xu hg đẩy nc ra khỏi khu vực mà nó tác dụng

Vd: ha đẩ nc từ lòng mạch ra khu vực gian bào. al thuỷ tĩnh trong các tb đẩy nc ra màng tb ra ngoài

Thành mạch, màng tb cũng tgia vc nc

3. Hormon: kick tố chống bài niệu ra sopression hay ADH của hậu yên tdụng co mạch, tăng ha, tăng táI hấp thu nc ở ống thận, tăng tính thấm của màng ống thận

Hormon stroids vỏ thượng thận, aldosteron td lên sự taí hấp thu và bài xuất Na+, K+ ở ống thận.

4. thần kinh: trong não có trung tâm thần kinh ở hạ não đkhiển thăng = nc thông qua cảm giác khát.//

Câu 4.1:Sử vận chuyển nước giữa các huyết tương và dịch gian bào.

-huyết tương và dịch gian bào ngăn chách bởi một màng bán thấm là thành mạch. Trong huyết tương,Prtọa nên một áp suất thẩm thấu(ASTT)khoảng 25 mmHg. Thành mạch là một màng bán thấm nên giữa 2khu vực thành mạch nồng độ ion và chất fân tử lượng nhỏ ko khác nhau.tuy nhiên [Pr] ở dịch gian bào thấp hơn tạo ASTT khoảng 10mm Hg. Độ chênh lệch +15mm Hg có xu hướng hút nc từ dịch gian bào vào thành mạch

-giữa 2 khu vực thành mạch cũn 1 yếu tố ảnh hửong tới vận chuyển nc là ỏp lực thủy tĩnh.ỏp lực thẩm thấu của huýet tương(huyết áp)luon có chỉ số lớn hơn áp lực thủy tĩnh của tổ chức->có xu hướng đẩy nc từ lũng mạch ra dịch gian bào.

-tuy nhiên việc nc đi ra hay vào long mạch phụ thuộc từng khu vực khác nhau của lũng mạch

* tại mao ĐM

-ASTT chờnh lệch

Huyết tương -25mmHg -15

Dịch gian bào+10mmHg

-ALTT

HA +30mmHg +22

Tổ chức -8mmHg

──────

+7 mmHg

Chênh lệch áp suất +7mmHg giữa H.tương/dịch gian bào->nước từ H.tương vào dịch gian bào

*mao tĩnh mạch

-ASTT chờnh lệch

H.tương -25mmHg -15

Dịch gian bào+10mmHg

-ALTT

HA +15mmHg

Tổ chức -8mmHg +7

───────

-8 mmHg

chờnh lệch ỏp suất:-8mmHg -> nước, chất cặn bó đi vào lũng mạch (ta quy ước:áp lực đưa nước ra khỏi long mạch có giá trị+,vào long mạch có giá trị -).//

Cõu 4.2 tổng hợp catecholamin

Catecholamin gồm adrenalin và noradrenalin (hormon tuỷ thượng thận) chúng đều là dẫn xuất của catechol.

- catecholamin đc tổng hợp từ aa phenyl alanin qua các gđ:

1/ oxy hoỏ phenyl alanin à tyrosin.

COOH COOH

O2m

CH2-CH à CH2-CH

NH2 Phenyl NH2

hydroxy

lase

Phenyl tyrosin

alanin

2/ oxy hoỏ tyrúin thành dihydroxyl phenyl alanin (DOPA)

Tyrosin

HOOC hydroxy COOH

lase

CH2-CH à CH2-CH

NH2 NH2

3/ Khử carbonxyl DOPA à DOPAmin

COOH

CO2k

CH2-CH à CH-CH2

NH2 NH2

DOPAmin

Enzym: DOPA decarbonxylase.

Coenzym : pyridoxa phosphat.

4/ chuyển DOPAmin à noradrenalin. P/ư cần có oxy phân tử và vitamin.

5/ metyl hoỏ noradrenalin à adrenalin,nhờ s_adenosyl methyonin. Phản ứng này xảy ra trong tuỷ thượng thận trong tb áI gram.

Sơ đồ:

chất cho gốc –CH3 là S-adenosyl-methionin.//

CÂU 5.1:vai trũ thăng bằng acid bazo của thận.

Thận điều hũa acid-bazo chậm hơn phổi nhưng giữ vai trũ chủ chốt trong điều hũa HCO3- bằng cỏch:

-tỏi hấp thu toàn bộ HCO3-ở cầu thận.

-tân tạôHC3- để bù lượng anion này bị mất.

-đào thải acid ko bay hơi

*) tại ống lượng gần:

Khả năng táI hấp thu tối đa của tb ống thận thay đổi dưới ảnh hưỏgn của nhiều yếu tố:

- pco2 của cơ thể tăng lên làm tăng táI hấp thu HCO3- ở ống thận và ngc lại. đây là cơ chế bài trừ của thận trong tình trong tình trạng nhiễm acid hô hấp or nhiễm base hô hấp của cơ thể.

- sự táI hấp thu HCO3- liên quan mật thiết tới sự táI hấp thu ion na+ ở ống thận.

- nồng độ cl- và K+ máu giảm cũng gây tăng táI hấp thu HCO3- ở ống thận.

Sơ đồ:

Sơ đồ trên diễn ra cả hai quá trình: táI hấp thu HCO3- và tân tạo HCO3-

HCO3- được hấp thu theo 2 con đường

-phụ thuộc anhydrase carbonic(AC) :30%

-phụ thuộc năng lượng(hay HCO3- ATPase)70%-v/c tích cực

Nếu ta đưa vào cơ thể bình thg 1 lg HCO3- nhất định, các HCO3- này sẽ đc đào thảI qua nc tiểu. Khi máu và dịch gian bào thừa HCO3-, thận sẽ ko táI hấp thu hết mà thảI bớt lg HCO3- qua nc tiêu và pH nc tiểu sẽ bị kiềm hoá

*) tại ống lượn xa:

Sơ đồ:

ở ống lượn xa xảy ra cả 3 con đg: táI hấp thu HCO3-, tân tạo HCO3-, đào thảI acid ko bay hơi.

ở đây ion HCO3- đc tạo ra bởi pư kết hợp giữa CO2 sinh ra ở TB với H2O tạo thành H2CO3, chất này dưới tác dụng của men AC phân ly thành HCO3- và H+. ion H+ sẽ đc vc ra khoang ống thận. Còn HCO3- đc khuyếch tán vào máu, ở khoảng nội ống tb ống thận đồng thời xảy ra quá trình phân huỷ glutamin dưới tác dụng của glutaminase tạo a.glutaric và NH3. NH3 rất dễ thấm qua màng khoang tb vào ống thận, ở đó NH3 kết hợp với H+ tạo thành NH4+ là chất ko có knăng thấm ngc trở lại khu vực nội tb. Ion NH4+ sẽ đc đào thảI ra ngoài qua nc tiểu.

Như vậy, sự tân tạo HCO3- đồng nghĩa với sự đào thảI các muối NH4+. Chất nhận ion H+ ở nc tiểu, ngoài NH3 còn có muối phosphat, creatinin, urat. Các chất nhận ion H+ tạo các dạng acid, ngoài ra trong nc tiểu còn có các acid hưu cơ. tất cả đc đào thảI và gọi là acid ko by hơI của nc tiểu.//

CÂU 5.2:Cỏc nguyờn tắc tỏc dụng của hocmon.

Nguyên Tắc 1: Tb nhạn đáp ứng với hormone nào đó thỡ Tb chứa thụ thể đặc hiệu với hocmon đó.Đây là những Pr có nồng độ rất thấp trong dịch sinh vật nhưng có thể gắn với hocmon với độ đặc hiệu rất cao và ái lực rất lớn.

-đối với Hocmon tan trong nc:ko di qua màng Tb 1 cách nhanh chóng,thỡ thụ thể đặc hiệu nằm trên bề mặt Tb nhận hay thụ htể đặc hiệu khu trú trong màng Tb.

-Đ.với hormon tan trong lipid,đi qua màng Tb dễ dàng, thỡ thụ thể đặc hiệu nằm trong Tb:bào tương & nhân Tb.

Nguyên Tắc 2: Sự Lk giữa hocmon & thụ thể đặc hiệu sẽ kích thích sinh ra 1 fân tử truyền tin ở trong Tb( chất truyền tin thứ 2)và chất truyền tin này sẽ kích thích (ức chế)1 số hđ hóa sinh đặc hiệu ở tb nhận.

-với hocmon tan trong nc, chất truyền tin trong Tb là AMP vũng.

-Với hocmon tan trong lipid (hocmon steroid) thỡ fức hợp hocmon-thụ thể là chất truyền tin thứ 2.//

CÂU 6.2:Thành fần của mật

Mật đc tiết ra duy nhất ơ TB gan, qua ống dẫn mật và dự trữ ở đó. Khi tiêu hoá, mật đc kết vào tá tràng để nhũ tg hoá tạo đk thuận lợi thuỷ phân lypd.

- thành phần của mật gồm: cholesterol, acid mật, muối mật, sắc tố mật, muối Na+, K+… và các chất nhầy, về tiêu hoá thì thành phần quan trọng của mật là acid mật và muối mật

*) acid mật và muối mật:

- acid mật là sản phẩm thoáI hoá của cholesterol( hay là dẫn xuất của acid cholanic)

- từ mật ng, ng ta đã phân lập đc các acid mật:

+) acid litocholic( acid 3- hydroxycholanic)

+) acid chenođehydroxycholic( acid- 3,7 đihydroxy cholanic)

+) acid đeoxycholic ( acid – 3,12 đihydroxy cholanic)

+) acid cholic( acid – 3,7,12 ?)

- các acid mật đều ko có ở dạng tự do trong mật mà chúng liên kết với glycin or taurin tạo thành các muối mật. Các muối mật ở trong mật dưới dạng natri: glycocholatnatri hay taurocholatnatri.

- trong 24h có khoảng 5g acid mật đc tiết vào ruột, nhưng 90% sẽ đc táI hấp thu cùng lipyd trở về gan. Bình thg ko có muối mẩttong nc tiểu , trong Th tắc mật lg muối mật trong nc tiểu và trong huyết thanh tăng cao. Trong viêm gan muối mật tăng it hơn. trong vàng da tan tan huyết ko thấy sự tăng muối mật.

*) sắc tố mật: chủ yếu là bilirubin và bilivecdin. Bilirubin tự do đc sinh ra ở lách: vàng, độc, ko tan trong nc, đc vc tới gan và liên hợp với a.glucuronic tạo bilirubin liên hợp vàng, ko độc, tan trong nc. Bình thg trong máu lg bilirubin toàn phần <17Mmol/l. trong đó tự do là <13, liên hợp <4

- Bilirubin tăng cao trong máu trong 1 số TH sau:

+) vàng da tan huyết: bilirubin tự do tăng, steccobilin đc đào thảI nhiều trong phân và urobilirubin tăng trong nc tiểu.

+) vàng da tắc mật: bilirubin toàn phần tăng, phân bạc màu và thây xh bilirubin trong nc tiểu

*) cholesterol: khác với tất cả các dịch khác trong cơ thể dịch túi mật chứa nhiều cholesterol: ko tan trong nc, nhg muối mật ngăn cản sự kêt tủa của cholesterol. Cholesterol đc tiết ra cùng mật và nó có vai trò như muối mật. Khi túi mật bị viêm tạo thành 1tấm kết tủa, tại chỗ đó hình thành sỏi và lượng cholesterol tới 80-90%.//

Câu 6.1: trình bày quá trình thoáI hoá hemoglobin

đời sống trung bình của HC ng khoảng 120 ngày, trong thời gian này hemoglobin ko biến đổi. Khi hông cầu chết thì hemoglobin đc giảI phóng và thoáI hoá, globin và Fe có thể đc sử dụng lại, còn các sản phẩm thoáI hoá của porphyrin ko đc cơ thể sd trở lại. do đó dẫn đến sự tạo sắc tố mật

Sự thoáI hoá này xảy ra chủ yếu ở những tb thuộc hệ võng nội mô như gan, lách, tỷ xuong

*) quá trình thoáI hoá Hb xảy ra như sau:

- tạo verdoglobin: bước đầu tiên của sự thoáI hoá Hb là mở vòng porphyrin của hem, vòng này bị cắt giữa gốc pyrol I và II, = cách oxy hoá và loại carbon ở cầu nối metylen anpha dưới dạng (Co) à verdoglobin

- tách Fe à globin khỏi verdoglobin tạo biliverdin: Fe đc cơ thể sd tổng hợp pr và 1 số chất có tác dụng sih học khác or đc thoáI hoá theo các con đg thoáI hoá chung of a.a tạo CO2, H2O và NH3

- tạo bilirubin: biliverdin bị khử các bon ở cầu nối metylen gama à bilirubin. Enzim xúc tác là biliverdin reductase với NADPH để cung cấp hidro

Sau đó sẽ có quá trình hình thành sắc tố mật.

Sơ đồ thoáI hoá Hb

Kêt tủa biliverdin bị khử tạo thành bilirubin tự do vàng, độc, ko tan trong nc. Trong máu bilirubin tự do kết hợp với albumin huyết thanh và đc vc về gan, ở đây nó liên hợp với a.gluaronic tạo thành bilirubin liên hợp vàng, ko độc, ko tan trong nc. Cho pư nhanh nên còn đc gọi là bilirubin trực tiếp. Bilirubin đc gan bài tiết vào mật, là sắc tố chủ yếu của mât ng. bilirubin liên hợp theo mật đổ vào ruột. ở đây nó bị thuỷ phân giảI phóng bilirubin tự do, duới tác dụng của vk thì bilirubin trở thnàh arobilinogen và stecco bilinogen. Q phần sản phẩm này đc THT theo tĩnh mạch cửu trở về gan. Phần lớn là để táI tạo bilirubin tự do rồi lại đổ vào ruột và 1 phần đc lọc qua thận và thảI ra ngoài qua nc tiểu. Phần còn lại of urobilinogen và stecco bilinogen ko đc THT đc đào thảI qua phân, ở phân và nc tiểu urobilinogen và stecco bilinogen bị oxy hoá bởi khí trời tạo urobilin và steccobilin có màu vàng- là màu của phân và nc tiểu.//

CÂU 7.1:cơ chế làm tăng đg huyết của adrenalin?

Adrenalin là chất làm tăng đg hyết theo cơ chế tăng phân huỷ glycogen đồng thời ức chế quá trình tổng hợp glycogen thông qua AMP vòng.

*) tác dụng của adrenalin qua AMP vòng.

Adrenalin khi tới bề mặt của TB gan có nồng độ từ 10^8 – 10^10 mol, do adrenalin là hormon tan trong nc ko qua màng Tb đc nên chất thụ thể sẽ nằm ở màng Tb . sự gắn này làm thay đổi cấu trúc của màng dẫn đến sự hoạt hoá enzym AC( adenylat cylase) nằm ở mặt trong màng Tb. Enzym AC sẽ xúc tác quá trình chuyển ATP thành AMPv

Sơ đồ:

- AMP vòng tạo thành hoạt hoá pr kinase, biến enzym này từ ko hđ thành hđ

- sau đó pr kinase hđ tiếp tục hoạt hoá phosphorylase với sự tham gia của ATP để chuyển thành phosphoryl kinase dạng hđ

- tiếp theo phospho kinase hđ sẽ xúc tấc quá trình hoạt hóa phosphorylase ,chuyển enzym này từ ko hđ thành hđ. cuối cùng phosphorylase hđ xúc tác phân huỷ ptử glucogen giảI phóng G1P, G1P đồng phân hoá thành G6P dưới tác dụng của enzym G6Plase có ở gan, G6P đc tách phosphat và giảI phóng glucose vào máu làm tăng đg huyết.

Kiểu thích nghi từng đựt liên tiếp nhau như trên tạo ra dòng thác tín hiệu cho phép phóng đại tín hiệu ban đầu, nghĩa là cứ qua 1 ptử adrenalin có thể kick thick giảI phóng hàng triêu ptử glucose phosphat 1 cách rất nhanh chóng.

- tác dụng của adrenalin qua AMPv gây ức chế sinh tổng hợp glucogen

Sơ đồ:

- AMPv tạo ra trong tế bào gan dứi tác dụng của adrenalin sẽ hoạt hoạt hoá pr kinase từ dạng ko hđ thành dạng hđ. enzym này lại chuyển glycogen synthetase là enzym tổng hợp glycogen ở dạng hđ thành ko hđ. glycogen synthetase ko hoạt động nên nó ko sd glucose từ đó làm tăng đg huyết.

- AMPv là chất truyền tin thứ 2 trong tb co dời sống rất ngắn. khi adrenalin vẫn còn đc bài tiết vào máu, enzym của gan còn hđ và giữ nồng độ AMPv cao. Khi ngừng bài tiết adrenalin, AMPv nhanh chóng giảm . AMPv chỉ tồn tại trong TB đích của hormon, ko tràn vào máu gây tác dung lan tràn.//

CÂU 7.2:vai trũthăng bằng acid,bazo của fổi.

Vai trũ của fổi làm cho cơ thể ng như 1hệ thống mở,thông qua tác dụng của hệ đệm bicarbonat và Hb.

CO2 đc tạo thành lien tục trong tổ chức từ tổ chức CO2 khuếch tán vào máu rồi đưa tới fổi và đc thải ra ngoài qua trao đổi khí.tốc độ CO2 đào thải = tốc độ CO2 tạo thành ở tổ chức

CO2 phổi

CO2hoà tan D H2CO3

H+ + HCO3-

Mỏu

CO2 Tổ chức

Trong máu ,nồng độ CO2 hũa tan H2CO3 và ion H+,HCO3- đc giữ ở mức cân bằng nhau.

-cơ thể ng là 1 hệ thống.trong đó CO2 liên tục đc tạo ra ở tổ chức,mặt khác lại lien tục đc đào thải bởi fổi.vỡ thế sự đệm các acid mạnh or bazo mạnh của cơ thể có hiệu lực hơn hẳn 1hệ thống kín.cũng vi luôn có sự đào thải CO2 qua fổi nên dù Co2 luôn đc tạo ra ở tổ chức thỡ PCO2 của mỏu luụn ổn định và pH máu luôn ổn định.

+khi acid mạnh xâm nhập,ion H+ của acid sẽ tác dụng với HCO3- của hệ đệm Bicarbonat tạo H2CO3.H2CO3 fân ly thành H2O và CO2.CO2 đc đào thải qua fổi bằng hô hấp.

KQ:acid mạnh mất đi,cơ thể mất đi 1fần HCO3- cũn PCO2 khụng đổi->pH biến đổi it

CO2 phổi

CO2 Mỏu

H2CO3 f HCO3-

+ H+

CO2 Tổ chức

+ khi cơ thể bị bazo mạnh xâm nhạp,các ion OH- của bazo sẽ kết hợp với CO2(đc tạo thành ở tổ chức tồn tại trong máu dưới dạng hũa tan thành HCO3-)

KQ:tạo them 1lượng HCO3-,lượng CO2 đào thải qua fổi giảm đi để PCO2 ko đổi->pH máu biến đổi ít.

CO2 Phổi

HCO3- mỏu

CO2 + OH-

CO2 Tổ chức

Đề 8.1 sự vận chuyển muối , nước giữa các khu vực trong và ngoài tế bào

- khu vực trong và ngoài tế bào được ngăn cách bởi màng tế bào , màng tế bào cho nước và các vhất điện giải đi qua với mức độ khác nhau

- nước ra vào tự do và thường đi theo các chất vận chuyển qua màng tế bào , đặc biệt là chất điện ly

- các chất điện giải và các chất hoà tan khác qua màng theo hai cơ chế

+ vận chuyển thụ động qua màng tế bào nhờ gradien nông độ

+ vận chuyển theo cơ chế tích cực để duy trỡ tỡnh trạng chờnh lệch nồng độ của mhiều chất giữa hai khu vực

. Cl- và HCO3vận chuyển qua màng hồng cầu nhờ protein vận chuyển theo cơ chế cngf vận chuyển ( khuyết tán được tăng cường) , cứ 1 Cl đi vào thỡ 1HCO3- đi ra và ngược lại .

. K+ và Na+ vận chuyển qua màng tế bào nhờ K+Na+ATPase. ở mặt trong màng TB enzym này kết hợp 3 Na+

Na+ +E--------> Na+_E_P

phức hợp Na+_E_P di chuyển ra mặt ngoài màng tế bào , tại đây tách 3 Na+ và nhận 2 K+ thành K+_E_P , phức hợp trở lại mặt trong tế bào , giải phúng hai 2K+ K+_E_P…….K+ + E +Pi

như vậy một chu kỳ vận chuyển được 3Na+ra khỏi tế bào , 2K+ vào trong tế bào

. H+ được vận chuyển rangoài tế bào theo cơ chế vận chuyển tích cực thứ phát . sự hoạt động của Na+K+ATPase tạo nên sự chênh lệch gradien Na+ giữa hai khu vưc màng tế bào , do đó H+ được vận chuyển ra ngoài màng ngược chiều với sự vận chuyển Na+ . sự vận chuyển này có ý nghĩa rất lớn vỡ cỏc quỏ trỡnh chuyển hoỏ trong tế bào tạo nờn cỏc axit và H+ , sự vận chuyển cỏc H+ ra ngoài màng đảm bảo sự cân bằng và ổn định Ph của bào tương .//

Câu 8.2 các chất bất thường trong nước tiểu . cơ chế xuất hiện thể cetonic .

- các chất bất thường trong nước tiểu là những chất chỉ xuất hiện trong nước tiểu ở các trường hợp bệnh lý : gluco , Pr , cetonic , sắc tố mật , muối mật ,HC,BC,Hb, porphrin , sỏi, cặn.

- cơ chế xuất hiện thể cetonic niệu : nước tiểu bỡnh thường chứa khoảng vài mg cetonic /lít . cetonic tăng trongcác trường hợp tăng chuyển hoá lipit (đái đường, Đói dài ngày)

. trong trường hợp đái tháo đường hay đói dài ngày ¦. tế bào thiếu gluco ¦” đói “ NL . do đó tế bào phải tăng thoái hoá các chất khác để cung cấp năng lượng như lipit , protit , đặc biệt là lipit .

. quỏ trỡnh thoỏi hoỏ lipit , cụ thể là cỏc axit bộo tạo ra rất nhiều Axeton CoÂ , trong điều kiện bỡnh thường thỡ Axeton CoA sẽ đi vào chu trỡnh Kreb để thoái hoá đến cùng tạo H2O,CO2 và cung cấp năng lượng

. do thiếu gluco nên nên gluco không đi vào con đường hexodi photphat , không tạo ra piruvic Axeton CoA không đi vào con đường Kreb và bị ứ đọng.

. Axeton CoA cũng không thê quay lại để tông hợp axit béo vỡ quỏ trỡnh này cần cú coenzym NADPH2 , và coenzym này lại được tạo ra do quá trỡnh thoỏi hoỏ gluco theo con đường hexomono phosphat .

. do bị ứ đọng trong tế bào Axeton CoA sẽ thoái hoá thành thể cetonic và đào thải qua nước tiểu . //

Đề 9.1: của adrenalin(7.1)

Đề 9.2: các chất bất thường trong nc tiểu, cơ chế xuất hiện sắc tố mật.

- cỏc chất bất thg trong nc tiểu là những chất chỉ xh trong nc tiểu ở cỏc trường hợp bệnh lý. gồm: glucose, Pr, cetonic, sắc tố mật, muối mật, HC, BC, porphyrin, dưỡng chấp, sỏi cặn.

- cơ chế xh sắc tố mật:

sắc tố mật xh trong nc tiểu ở

+ vàng da tại gan: viêm gan, xơ gan.

+ vàng da sau gan: tắc mật.

* cơ chế:

- trong vàng da tại gan: do viêm gan nên chức phận liên hợp bilirubin giảm sút làm tăng bilirubin trong máu. đồng thời khi viêm gan, nhu mô gan bị phù nề gây chèn ép các vi quản mậtà mật ko xuống đc tá tràng, trào vào máu làm tăng bilirubin liên hợp. do bilirubin liên hợp tan trong nc à đc đào thải qua thận.

+ trong vàng da sau gan: gan hđ bỡnh thường nhưng mật ko xuống ruột (do tắc ống dẫn mật) à bilirubin liên hợp tăng cao trong máu à đc đào thải qua nc tiểu.//

Đề 10.1: Vai trũ thăng bằng acid base của thận.(5.1)

Đề 10.2: Vai trũ chuyển hoỏ Lipid của gan.

- gan cú vai rũ chuyển hoỏ quan trọng trong chuyển hoỏ lipid.

- gan là nơi duy nhất sx ra mật để nhũ tương hoá lipid. Sau khi hấp thụ lipid qua đg TM cửa hoặc bạch huyết, đều qua gan, đc giữ lại ở gan rồi mới chuyển đến cỏc mụ # sau nhiều quỏ trỡnh chuyển hoỏ.

- quỏ trỡnh thoỏi hoỏ lipid xảy ra mạnh mẽ trong gan, 1 phần nhỏ Acetyl CoA tạo ra đc sử dụng trong chu trỡnh Krebs, thoỏi hoỏ đến cùng thành CO2, H2O. cung cấp nl cho gan hoạt động.

phần lớn Acetyl CoA chuyển thành cetonic rồi chuyển tới các mô khác để sử dụng, đb là nóo và thận. tại đây cetonic quay trở lại thành Acetyl CoA để đốt cháy hoàn toàn thành CO2, H2O.

- Quỏ trỡnh tổng hợp lipid tuy khụng mạnh như mô mỡ nhưng có nhiều điểm quan trọng:

+ gan tổng hợp lipid cho bản thõn gan, lipoproteein & acid bộo tự do cho mỏu.

+ gan là nơi chủ yếu tổng hợp phospholipid (quá trỡnh này mạnh hơn rất nhiều so vớ I ở thận, ruột)

à đóng vai trũ quan trọng trong v/c mỡ ra khỏi gan. Như vậy nếu c/n gan giảm sútà lipid huyết thanh giảm & ứ mỡ trong gan

+ gan đóng vai trũ quan trọng trong tổng hợp cholesterol từ Acetyl CoA, quỏ trỡnh este hỏo cholesterol xảy ra duy nhất trong gan. Khi gan tổn thương, tỉ lệ

Cholesterol este hoỏ

─────────── giảm

Cholesterol toàn phần.//

Đề 11..1: Thoái hoá catecholamin:

xảy ra chủ yếu ở gan với sự tham gia của 2 enzym chớnh:

- Mono amino oxydase (MAO): x/t q.trỡnh p/ư khử amin oxy hoá catecholamin, tạo acid 3-4 dihydroxy mandelic.

- Catechol oxymetyl transterase (COMT): x/t sự v/c gốc (-CH3) từ S-adenosyl methionin lờn gốc phenol của catecholamin.

Sản phẩm thoái hoá cuối cùng, chủ yếu của Catecholamin là acid vanyl mandelic (AVM), chất này đc bài tiết ra nc tiểu. trong nc tiểu cũn cú 3-metoxyadrenalin và 3-metoxyl noradrenalin, là những chất ko cú hoạt tớnh sinh học. Cỏc sp này đc đào thải qua nc tiểu dưới dạng liên hợp với acid glucuronic và acid sulfuric.

*Sơ đồ:

Đề 11. 2: Vai trũ, t/c, ư/dụng của Hb.

Vai trũ của hemoglobin thể hiện ngay trong t/c của chỳng: cỏc t/c của hemoglobin:

1/ kết hợp với O2:

- Máu ng hàng ngày phải mang 600 l O2 từ phổi tới các tổ chức. lượng oxy đc mang bởi huyết thanh rất nhỏ, vỡ oxy hoà tan trong huyết thanh rất ít, gần như tất cả lg O2 dc mang và v/c trong máu nhờ hemoglobin của HC.

Trong q.trỡnh gắn O2 vào hemoglobin, ion H⁺ cũng tham gia vào hiệu ứng Bohn trong thế cân bằng động:

Hb + 4O2 D Hb(O₂)₄ + x H⁺

Như vậy Hemoglobin dạng T sẽ chuyển thành dạng R kốm theo sự phõn ly H⁺. số H⁺ phõn ly/ 1 mol Hemoglobin ở pH 7,4 của mỏu và ở 25⁰C là từ 1,8 đến 2,8.

Hiệu ứng Bohn có ả/hưởng sinh lý rất q/trọng trong những tế bào chuyển hoỏ cao cú nhu cầu O2 lớn, cú nồng độ s/p chuyển hoá (H₂CO₃và acid lactic) cao. Khi [H⁺] trong mt caoà cõn bằng dịch chuyển theo chiều nghịch hay cấu hỡnh dạng R chuyển thành dạng T của Hb và O2 sẽ đc gp khỏi Hb nhiều hơn.

- Sự tạo thành/ phõn li Hb(O₂)₄ tuỳ thuộc vào phân áp O2 riêng phần vào nồng độ H⁺

+ ở phổi PO₂ = 13 k Pa, Hb đc bóo hoà ở 96 %.

+ ở cơ, lúc làm việc, PO₂ = 1,5 k Pa, oxy sẽ rời Hb nờn mỏu về tim chỉ cũn 64% bóo hoà.

+ khi Hb chuyển sang dạng Hb(O₂)₄ sẽ kốm theo sự phõn ly H⁺, khi [H⁺] cao trong môi trường sẽ làm cân bằng chuyển dịch sang trái,. Hb phân li,tách O2 => nhờ t/c này mà Hb đảm nhận c/n đặc biệt là v/c O2.

2/ Kết hợp với CO2:

Hb kết hợp với CO2 thành carbohemoglobin qua nhúm –NH2 của globin.

R-H + CO D R-H-COOH.

-P/ư này thuận nghịch và phụ thuộc vào áp suất riêng phần của CO2 và O2 (hiệu ứng Bohn)

mụ & H⁺

HbO₂ + H⁺ + CO₂ D Hb + O2

phụi ( CO2

3/ kết hợp với CO:

Hb kết hợp với CO tạo thành HbCO (cacboxy hemoglobin) rất bền vững. HbCO mất khả năng v/c O2

Mỗi Hem trong Hb có thể gắn với 1 CO nhưng O2 và CO không thể đồng thời gắn vào cùng 1 Hem.

CO cú ỏi lực với Hb mạnh gấp 200 lần so với O2

Muốn điều rị ngộ độc CO phải dùng hỗn hợp khí 95% O2, 5 % CO2.

4/ sự oxy hoỏ Hb.

- cỏc chất oxy hoỏ (nitrit, clorat) oxy hoỏ Fe²⁺ của Hbà Fe³⁺ tạo nờn Met Hb.

Hb ↔ Met Hb + e^-

Met Hb ko cú k/n v/c O2 à ko cú c/n trong hụ hấp.

- Met Hb đc enzym diaporase, 1 số chất khác: VTMC, xanh metylen khử trở về Hb.

5/ T/c enzym:

Hb cú t/c xỳc tỏc giống enzym peroxydase, phõn huỷ H₂O₂ thành H₂O.

AH₂ + H₂O₂ ───> A + 2 H₂O

Đề 12. 1: cơ chế khử độc của gan.

Gan đóng vai rũ chủ yếu trong việc khử chất độc nội sinh và ngoại sinh. Quá trỡnh khử độc có 2 cơ chế: cố định và thải trừ, biến đổi hoá học.

1/ cơ chế cố định và thải trừ: là sự cố định các chất độc để đào thải mà ko bị thay đổi về bản chất hoá học.

* các p/ư tạo Ure từ NH₃: k/năng này của gan rất lớn và xảy ra thường xuyên trong cơ thể.

* p/ư phân giải H₂O₂bởi catalase à H₂O.

catalase

H2O2 ────> H2O + ẵ O2

* khử độc bằng hydroxyl hoá:

Vd: rượu etylic đc gan khử độc nhờ t/d enzym alcoldehydrogenase thành aldehyd rồi acid.

CH3-CH2OH ──> CH3-CHO

æ H2

──> CH3-COOH

ẵ O2Þ

1 số chất cũng bị khử độc theo con đg này: methylic, indol, paludrin…

* khử độc bằng pp khử oxy: - các alđehy và ceton có thể bị khử oxy thành alcol.

Vd: Cl Cl

Cl C-CHO ─>Cl C-CH2OH

Cl Cl

Clorat tricloroethanol

* khử độc bằng cách metyl hoá: là q.trỡnh phổ biến trong cơ thể

NH CH3 m NH

HN=C ───>HN=C

NH-CH2 N- CH3

COOH CH2-COOH

Guanido acetic creatinin

*khử độc bằng cách liên hợp:

-Liên hợp glycin: liên kết giửa nhóm –COOH của chất độc với nhóm –NH2 của glycin. Vd: của acid benzoic.

ATP + HSCoAà AMP + SCoA ~ (P)~(P)

... + SCoA~(P)~(P) à … +

+ (P)~(P)

… +CH2-COOH à …

+ HSCoA

- Liên hợp với sunfunic: một số sản plhẩm của đường tiêu hoá phelnol, indol , scatol được hấp thụ vào máu qua gan , được khử độc (KOH)

Vd: Phenol + H2SO4 ------->

… + H2O

- liên hợp glucoronic, các chất phenol , dẫn xuất phenolnic , alcol thơm , steroit đào thải dưới dạng liên hợp với glucổnic

Vd: phenol +glucoronic à acid phenyl glucuronic.

Billirubin tự do + glucuronic à bilirubin liờn hợp.

- người ta thường thấy sự liên hợp glucoronic và sunfonic xảy ra đồng thời

VD : phenol cú thể liờn hợp sunfonic cũng cú thể liờn hợp glucoronic

- ngoài những cách khử độc trên cũn cú cỏch kkhử độc như mở vũng , thuỷ phõn , khử metyl.//

Đề 12.2 các hệ đệm trong huyết cầu , cơ chế hệ đệm Hb

Hệ đệm là các dung dịch chứa acid yếu và muối của nó, có knăng làm giảm or huy bỏ sự thay đổi pH của nó khi ta thêm vào đó 1 acid mạnh or 1 base mạnh

- các hệ đệm trong huyết cầu

+ hệ đệm bicacbonat H2CO3 / KHCO3

+ hệ đệm photphat KH2PO4/ K2HPO4

+ hệ đệm Hp ( quan trọng nhất)

+ hệ đệm axit hữu cơ / muối axit hữu cơ

+ hệ đệm protein / proteinat

- cơ chế hệ đệm Hb

+ hệ đệm Hb gồm Hb và Oxy hemoglobin (HbO2) trong tế bào hồng cầu Hb và HbO2 có tác dụng như các axit yếu được ký hiệu HHbvà HhbO2 ,

+ ở phổi : quỏ trỡnh gắn O2 và HHbsẽ giải phúng H+ , tạo thành HbO2.

ãH+ kết hợp HCO3- thành H2CO3, phõn ly thành H2O và CO2 , CO2 được đào thải qua hô hấp .

·HbO2 theo máu động mạch đến tổ chức .

+ tại tổ chức : do ỏp lực oxy thầp HbO2 giải phúng O2 tạo Hb khử . O2 cung cấp cho tế bào , tế bào đốt cháy các chất tạo CO2 , CO2 kết hợp với H2O tạo thành H2CO3 , H2CO3 phân ly tạo thành H+ và HCO3- . Hb dạng khử như một chất nhận Proton, kết hợp với H+ tạo HHb, HHb theo máu tĩnh mạch về phổi kết hợp với O2

*Sơ đồ

Đề 13.1: cơ chế làm tăng đg huyết của adrênalin(7.1)

Đề 13.2: vai trũ chuyển hoỏ protid của gan:

- gan tổng hợp prụtờin cho bản thõn gan và cho mỏu. Gan tổng hợp toàn bộ albumin, 1 phần globulin cho huyết thanh. Gan cũn tổng hợp fibrinogen, feritin, prothrombin. Vỡ vậy nếu chức năng gan suy giảm, tỉ lệ albumin/globulin giảm.

- tổng hợp nhiều aa từ acid ỏ cetonic tương ứng, cung cấp cho các cơ quan # tổng hợp Pr .

- tổng hợp cỏc Pr tham gia quỏ trỡnh đông máu như: fibrinogen, prothrombin. Proaccelerin (yếu tố V), proconvertin (yếu tố VII). Các yếu tố này giảm trong tổn thương gan.

- là nơi tổng hợp ure rất mạnh vỡ ở gan cú đủ tất cả enzym cho q.trỡnh tổng hợp ure. Quỏ trỡnh tạo ure vẫn bỡnh thường nếu laọi bỏ 70-80% tổ chức gan. Ure máu chỉ hạ trong thời kỡ cuối bệnh gan. //

Đề 14.1: các hệ đệm trong cơ thể, cơ chế hệ đệm Hb.

1/ các hệ đệm trong cơ thể: trong cơ thể có 2 hệ đệm chủ yếu:

a/ hệ đệm của huyết tương và dịch gian bào:

+ hệ đệm bicacbonat H2CO3/NaHCO3

+ hệ đệm phosphat: NaH2PO4/Na2HPO4.

+ hệ đệm protein: protein / proteinat.

+ acid hữu cơ/ muối acid hữu cơ.

b/ hệ đệm của huyết cầu :

+ hệ đệm bicacbonat : H2CO3/ KHCO3.

+ hệ đệm phosphat: KH2PO4/ K2HPO4

+ hệ đệm hemoglobin.

+ hệ đệm protêin/ proteinat.

+ acid hữu cơ/ muối acid hữu cơ.

2/ cơ chế hệ đệm Hb:

+ hệ đệm Hb gồm Hb và Oxy hemoglobin (HbO2) trong tế bào hồng cầu Hb và HbO2 có tác dụng như các axit yếu được ký hiệu HHbvà HhbO2 ,

+ ở phổi : quỏ trỡnh gắn O2 và HHbsẽ giải phúng H+ , tạo thành HbO2.

·H+ kết hợp HCO3- thành H2CO3, phân ly thành H2O và CO2 , CO2 được đào thải qua hô hấp .

HbO2 theo máu động mạch đến tổ chức .

+ tại tổ chức : do ỏp lực oxy thầp HbO2 giải phóng O2 tạo Hb khử . O2 cung cấp cho tế bào , tế bào đốt cháy các chất tạo CO2 , CO2 kết hợp với H2O tạo thành H2CO3 , H2CO3 phân ly tạo thành H+ và HCO3- . Hb dạng khử như một chất nhận Proton, kết hợp với H+ tạo HHb, HHb theo máu tĩnh mạch về phổi kết hợp với O2

*Sơ đồ:

Đề 14.2: các chất thg trong nc tiểu, cơ chế xh thể cetonic niệu.

. trong trường hợp đái tháo đường hay đúi dài ngày ¦. tế bào thiếu gluco ¦” đói “ NL . do đó tế bào phải tăng thoái hoá các chất khác để cung cấp năng lượng như lipit , protit , đặc biệt là lipit .

. do thiếu gluco nên nên gluco không đi vào con đường hexodi photphat , không tạo ra piruvic Axeton CoA không đi vào con đường Kreb và bị ứ đọng.

. do bị ứ đọng trong tế bào Axeton CoA sẽ thoái hoá thành thể cetonic và đào thải qua nước tiểu .///

tumor marker

hmtu@vnn.vn — Thu, 06 Oct 2011 23:18:57 GMT

XÐt nghiÖm vÒ Tumor marker

vμ chÈn ®o¸n bÖnh ung th−

Ung th− (K) lμ mét trong c¸c bÖnh cã tû lÖ tö vong cao nhÊt. Cã nhiÒu bÖnh ung th− tïy theo n¬i nã ph¸t sinh nh−: K phæi, K vó, K ®¹i trμng, K vßm häng, K bμng quang, K gan… Ung th− ë nh÷ng n¬i kh¸c nhau cã tû lÖ tö vong kh¸c nhau.

+ Cã nhiÒu yÕu tè g©y ung th− nh−:

- C¸c chÊt hãa häc nh− hydrocarbua ®a vßng (HCPC).

- YÕu tè vËt lý nh− tia X, tia α, β.. .

- YÕu tè sinh häc nh− virut g©y viªm gan B (HBV), virut g©y viªm gan C (HCV). HBV, HCV lμ 2 virut cã kh¶ n¨ng g©y ung th− gan nguyªn ph¸t.

+ §Ó chÈn ®o¸n bÖnh ung th− (K), ng−êi ta cã thÓ sö dông nhiÒu ph−¬ng ph¸p kh¸c nhau nh− ph−¬ng ph¸p vËt lý, ph−¬ng ph¸p gi¶i phÉu bÖnh vμ ph−¬ng ph¸p hãa sinh th«ng qua viÖc x¸c ®Þnh dÊu Ên ung th− “ Tumor marker”. Mçi ph−¬ng ph¸p cã −u vμ nh−îc ®iÓm riªng. VÝ dô ph−¬ng ph¸p gi¶i phÉu bÖnh cung cÊp cho chóng ta th«ng tin "vμng" vÒ khèi u, nh−ng h¹n chÕ vÒ mÆt t©m lý, ®au khi chäc hót sinh thiÕt. Ph−¬ng ph¸p hãa sinh “enzym-miÔn dÞch” x¸c ®Þnh chÝnh x¸c c¸c Tumor marker, chØ cÇn lÊy m¸u hoÆc n−íc tiÓu ®Ó xÐt nghiÖm dÔ h¬n, còng cho chÝnh x¸c b¶n chÊt bÖnh ung th− mμ kh«ng g©y ®au nhiÒu cho bÖnh nh©n.

+ Tumor marker - dÊu Ên ung th− - chÊt chØ ®iÓm bÖnh ung th−, gåm nh÷ng chÊt cã b¶n chÊt nh−:

- Lμ chÊt do tÕ bμo K sinh ra, ®−îc ®−a vμo m¸u nh− AFP, CEA, CA-125, CYFRA 21-1... .

- Lμ hormon nh− β-HCG hoÆc lμ chÊt chuyÓn hãa nh− CPR (Protein C ho¹t ®éng), LDH, GGT.

+ C¬ chÕ g©y ung th−:

C¸c chÊt hãa häc (nh− HCPC), c¸c yÕu tè vËt lý (nh− tia X, tia α, β) cã thÓ lμm thay ®æi bé m¸y th«ng tin di truyÒn ë ng−êi, biÕn ®æi gen tiÒn ung th− (Proto-oncogen) thμnh gen ung th− (Oncogen = gen K). Virut ®−a th«ng tin cña chóng vμo c¬ thÓ, hîp nhÊt víi th«ng tin cña tÕ bμo ng−êi, tæng hîp ADN theo m· th«ng tin virut, kÕt qu¶ lμ tæng hîp nªn ADN, ARN cña virut trong tÕ bμo ng−êi. Cã thÓ tãm t¾t c¬ chÕ g©y ung th− theo s¬ ®å sau:

HCPC, TIA (x, α, β,..)

Proto-oncogen Oncogen

Reverce transcriptase

Virus (ARN) ADN ARN

+ Tiªu chuÈn cña Tumor marker:

- C¸c marker ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh ung th− cã mét sè tiªu chuÈn sau:

. §Æc hiÖu tæ chøc, kh¸c víi ph©n tö do tÕ bμo lμnh (b×nh th−êng) tæng hîp ra.

. §Æc hiÖu c¬ quan, chØ ®iÓm ®−îc c¬ quan bÞ ung th−.

. DÔ lÊy, b¶o qu¶n c¸c bÖnh phÈm nh− huyÕt t−¬ng, n−íc tiÓu.

. Cã ®é nh¹y cao vμ ph¶n ¸nh ®−îc tiÕn triÓn cña khèi u.

. Ph¸t hiÖn ®−îc ë nång ®é thÊp do ®ã cã kh¶ n¨ng ph¸t hiÖn sím (chÈn ®o¸n sím) ®−îc bÖnh.

- §Þnh l−îng Tumor marker cho phÐp theo dâi:

. TiÕn triÓn cña bÖnh.

. HiÖu qu¶ ®iÒu trÞ.

. Tiªn l−îng t×nh tr¹ng bÖnh nh©n.

9.1. ¦u ®iÓm cña c¸c Tumor marker

C¸c Tumor marker cã nh÷ng −u ®iÓm sau:

- §Æc hiÖu cho ung th− (vÞ trÝ khu tró).

- Nång ®é Tumor marker tû lÖ víi thÓ tÝch khèi u.

- Ph¸t hiÖn ®−îc tõ giai ®o¹n sím cña bÖnh.

- X¸c ®Þnh ®−îc mét c¸ch chÝnh x¸c nång ®é Tumor marker.

9.2. Ph−¬ng ph¸p enzyme-miÔn dÞch x¸c ®Þnh Tumor marker (ph−¬ng ph¸p Sandwich)

Marker lμ mét kh¸ng nguyªn ®−îc chªm (kÑp) gi÷a 2 kh¸ng thÓ ®¬n dßng. Kh¸ng thÓ thø nhÊt ®−îc g¾n vμo thμnh èng nghiÖm, kh¸ng thÓ thø 2 ®−îc g¾n víi chÊt ph¸t tin (chÊt ®ång vÞ phãng x¹, chÊt huúnh quang hoÆc lμ enzym), nªn khi cã kh¸ng nguyªn do tÕ bμo K tiÕt ra trong huyÕt t−¬ng th× kh¸ng thÓ sÏ kÑp lÊy, t¹o thμnh ph¶n øng kh¸ng nguyªn–kh¸ng thÓ, phøc hîp KN-KT nμy sÏ ®−îc ph¸t hiÖn nhê chÊt ph¸t tÝn hiÖu: tia phãng x¹ víi chÊt ph¸t tÝn lμ phãng x¹, ph¸t ¸nh s¸ng huúnh quang nÕu chÊt ph¸t tÝn hiÖu lμ chÊt huúnh quang, nÕu chÊt ph¸t tÝn hiÖu lμ enzym th× nhê ph¶n øng enzym – mμu ®Ó x¸c ®Þnh. Th−êng dïng enzym peroxidase (POD) ®Ó ph©n hñy H₂O₂thμnh H₂O vμ oxy, oxy nμy oxy hãa mét chÊt kh«ng mμu thμnh chÊt cã mμu, c−êng ®é mμu tû lÖ víi nång ®é phøc hîp KN-KT, tøc lμ tû lÖ víi nång ®é kh¸ng nguyªn cÇn x¸c ®Þnh.

Kü thuËt x¸c ®Þnh Tumor maker theo ph−¬ng ph¸p nμy cã thÓ tãm t¾t nh− sau (H×nh 9.1):

1234􀂒􀂲E

H×nh 9.1: Ph−¬ng ph¸p Sandwich

1. Pha r¾n

2. Kh¸ng thÓ ®¬n dßng I.

3. Kh¸ng nguyªn (Tumor Marker).

4. Kh¸ng thÓ II vμ chÊt ph¸t tin

(phãng x¹ hay huúnh quang hoÆc enzym).

(1) Pha r¾n (Steptavidin) - mét líp tr¸ng g¾n vμo mÆt trong thμnh èng nghiÖm.

(2) Kh¸ng thÓ ®¬n dßng I - g¾n vμo thμnh èng nghiÖm.

(3) Kh¸ng nguyªn (Tumor Marker) - cã trong huyÕt t−¬ng do tÕ bμo K tiÕt ra, lóc ®ã kh¸ng thÓ I g¾n víi kh¸ng nguyªn t¹o phøc hîp KN - KT (nh−ng ch−a ph¸t hiÖn ®−îc).

(4) Kh¸ng thÓ II g¾n chÊt ph¸t tin (phãng x¹, huúnh quang, enzym) sÏ kÕt hîp víi phÇn KN thÝch hîp. Nh− vËy, 2 kh¸ng thÓ ®· kÑp kh¸ng nguyªn vμo gi÷a (Sandwich), lóc nμy phøc hîp KN-KT nhê chÊt ph¸t tÝn mμ ta cã thÓ ph¸t hiÖn vμ x¸c ®Þnh ®−îc.

Ph−¬ng ph¸p hãa sinh th−êng dïng chÊt ph¸t tin lμ enzym vμ ph¶n øng ph¸t hiÖn kh¸ng nguyªn-kh¸ng thÓ nh− sau:

KN-KT- enzym

(POD)

H₂O₂H₂O ₊O

ChÊt kh«ng mμu ChÊt mμu.

Trong ®ã: POD lμ peroxidase.

1. Sau khi thùc hiÖn ph¶n øng cÇn röa bá kh¸ng thÓ thõa, chØ cßn phøc hîp KN-KT-chÊt ph¸t tÝn hiÖu. HiÖn nay kü thuËt míi TRACE (time resolved amplified criptate emission) kh«ng cÇn giai ®o¹n ph¶i t¸ch röa do dïng fluorophore g¾n víi kh¸ng thÓ ®Æc hiÖu.

9.3. Mét sè Tumor Marker ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh ung th−

Cã thÓ tham kh¶o c¸c Tumor Marker chÈn ®o¸n bÖnh ung th− theo b¶ng 9.1 vμ h×nh 9.2 d−íi ®©y.

B¶ng 9.1: Mét sè Tumor marker chÈn ®o¸n bÖnh ung th−. Tumor Marker

BÖnh ung th−

AFP ( Alphafoeto- protein)

(B×nh th−êng < 10 ng/ml)

CEA (Carcino- Embrionic antigen)

(B×nh th−êng < 10 ng/ml)

CA15-3 (Cancer antigen 15-3)

(B×nh th−êng < 30 U/l)

CA 125 (Cancer Antigen 125)

(B×nh th−êng < 35 U/l)

CYFRA21-1 (Cytokeratin19 fragment)

(B×nh th−êng < 1,8 ng/ml)

PSA vμ FPSA (Prostate specific antigen)

B×nh th−êng: < 50 tuæi < 1,5 ng/ ml

> 50 tuæi > 5 ng/ ml

CSC (Squamous cell carcinoma) // CYFRA21-1

CA72-4 // CA 19- 9, CEA

Calcitonin // CEA

TPA (Tissue polypeptide antigen)

Ung th− gan

Ung th− trùc trμng

Ung th− vó

Ung th− buång trøng

Ung th− phæi

Ung th− tuyÕn tiÒn liÖt

Ung th− tai-mòi-häng

Ung th− d¹ dμy

Ung th− tuyÕn gi¸p

Ung th− bμng quang

CA 19- 9 // CEA; SCC // CYFRA21- 1

CA 19- 9 // CEA, CA 50

β-HCG, AFP

Ung th− thùc qu¶n

Ung th− tôy

Ung th− tinh hoμn

xét nghiệm trong bệnh tim

hmtu@vnn.vn — Thu, 06 Oct 2011 23:14:36 GMT

c¸c xÐt nghiÖm ho¸ sinh trong

nhåi m¸u c¬ tim cÊp vμ bÖnh cao huyÕt ¸p

6.1. BÖnh nhåi m¸u c¬ tim cÊp

+ Sù cÇn thiÕt cña c¸c xÐt nghiÖm trong NMCT:

- Do nh÷ng thay ®æi ®iÖn tim kh«ng râ rÖt (cã thÓ bÞ che lÊp bëi block nh¸nh, hoÆc nhåi m¸u c¬ hoμnh...).

- CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi c¬n ®au th¾t ngùc, nhåi m¸u phæi.

- C¸c enzym huyÕt t−¬ng ë giíi h¹n b×nh th−êng trong suèt 48h ®Çu sau nh÷ng khëi ph¸t kh«ng ph¶i lμ NMCT.

- CÇn theo dâi qu¸ tr×nh diÔn biÕn bÖnh cña bÖnh nh©n NMCT.

- CÇn dù tÝnh tr−íc t×nh tr¹ng bÖnh (khi c¸c enzym huyÕt t−¬ng t¨ng cao 4 - 5 lÇn so víi b×nh th−êng cã liªn quan ®Õn rèi lo¹n nhÞp tim, sèc, suy tim).

- Sau nh÷ng triÖu chøng khëi ph¸t cña NMCT m¸u cÇn ®−îc th«ng nhanh chãng. C¸c xÐt nghiÖm cÇn ®−îc lμm nh¾c l¹i ë c¸c thêi ®iÓm hîp lý ®Ó ph¸t hiÖn c¸c triÖu chøng t¸i ph¸t, c¸c triÖu chøng míi, còng nh− c¸c triÖu chøng cho biÕt t×nh tr¹ng nÆng h¬n cña bÖnh.

C¸c xÐt nghiÖm cÇn lμm ®Ó chÈn ®o¸n còng nh− theo dâi ®iÒu trÞ bÖnh NMCT gåm cã:

6.1.1. CK-MB (Creatinkinase-MB)

CK lμ creatinkinase, cã 3 isozym lμ CK-MM (c¬ v©n), CK-MB (c¬ tim), vμ CK-BB (n·o). CK ë tim cã CK-MB (> 40%) vμ CK-MM (~ 60%), CK cã trong huyÕt t−¬ng chñ yÕu lμ CK-MM.

Creatinkinase cã gi¸ trÞ ®Æc biÖt víi c¸c lý do sau:

- CK toμn phÇn cã ®é nh¹y 98% ®èi víi nhåi m¸u c¬ tim giai ®o¹n sím (nh−ng cã 15% d−¬ng tÝnh gi¶ do c¸c nguyªn nh©n kh¸c).

- CK cho phÐp chÈn ®o¸n sím v× ho¹t ®é cña nã t¨ng cao trong vßng 3 - 6h sau khëi ph¸t vμ ®¹t cùc ®¹i sau 24 - 36h sau c¬n nhåi m¸u c¬ tim.

- Ho¹t ®é CK t¨ng cao tõ 6 - 12 lÇn so víi b×nh th−êng, cao h¬n h¼n c¸c enzym huyÕt t−¬ng kh¸c.

- H¹n chÕ sù sai lÇm trong chÈn ®o¸n NMCT v× CK kh«ng t¨ng ë c¸c bÖnh víi nhåi m¸u kh¸c nh− hñy ho¹i tÕ bμo gan do t¾c m¹ch, do thuèc ®iÒu trÞ lμm t¨ng GOT, nhåi m¸u phæi.

- Ho¹t ®é CK trë vÒ b×nh th−êng ®Õn ngμy thø 3, nÕu t¨ng cao kÐo dμi 3 - 4 ngμy cho biÕt sù t¸i ph¸t cña NMCT.

- Cã gi¸ trÞ ph©n biÖt víi c¸c bÖnh kh¸c mμ enzym ë møc b×nh th−êng (gÆp trong c¬n ®au th¾t ngùc), nhåi m¸u phæi (LDH t¨ng).

Do CK-MB cã chñ yÕu ë c¬ tim, nªn trong c¸c bÖnh lý cña tim (nh− NMCT) khi c¸c tÕ bμo c¬ tim bÞ hñy ho¹i th× CK-MB t¨ng cao sÏ ph¶n ¸nh t×nh tr¹ng bÖnh nÆng h¬n, cã gi¸ trÞ h¬n so víi CK.

CK-MB cho phÐp chÈn ®o¸n ph©n biÖt tèt nhÊt gi÷a æ nhåi m¸u t¸i ph¸t víi æ nhåi m¸u håi phôc, vμ nã lμ “tiªu chuÈn vμng” cho chÈn ®o¸n trong vßng 24h kÓ tõ lóc triÖu chøng khëi ph¸t.

XÐt nghiÖm CK-MB dïng ®Ó chÈn ®o¸n sím NMCT, v× tõ 4 - 8h sau c¬n nhåi m¸u, ho¹t ®é CK-MB lu«n lu«n t¨ng, cao gÊp 10 - 20 lÇn b×nh th−êng, sau 15 - 24h t¨ng cao nhÊt vμ 4 - 5 ngμy sau trë vÒ b×nh th−êng.

Sau 72h, 2/3 sè bÖnh nh©n vÉn cßn t¨ng CK-MB so víi b×nh th−êng, mÉu xÐt nghiÖm th−êng xuyªn h¬n (6h mét lÇn) dÔ cho ta x¸c ®Þnh gi¸ trÞ cùc ®¹i. ë bÖnh nh©n cao tuæi, gi¸ trÞ cùc ®¹i cao h¬n bÖnh nh©n NMCT tuæi trÎ h¬n. Kho¶ng

5% sè bÖnh nh©n NMCT (®Æc biÖt ë bÖnh nh©n cao tuæi ) cã CK-MB t¨ng cao râ rÖt trong khi CK vÉn b×nh th−êng.

B×nh th−êng: CK-MB < 24 U/l.

XÐt nghiÖm CK-MB cã ý nghÜa chÈn ®o¸n sím NMCT so víi c¸c enzym kh¸c nh− GOT (CK-MB t¨ng cao sau 4h, cßn GOT t¨ng cao tõ 6h sau c¬n nhåi m¸u). Nh−ng thùc tÕ ë c¸c bÖnh viÖn nhá, do ®iÒu kiÖn trang bÞ m¸y, kit ch−a cã nªn th«ng th−êng vÉn dïng xÐt nghiÖm GOT ®Ó chÈn NMCT.

Ngoμi nhåi m¸u c¬ tim CK-MB cßn cã thÓ t¨ng trong mét sè tr−êng hîp nh−:

. chÊn th−¬ng tim.

. Viªm c¬ tim.

. ø m¸u suy tim (t¨ng võa ph¶i).

. Co th¾t m¹ch vμnh (t¨ng tho¸ng qua).

. PhÉu thuËt tim hoÆc thay van tim.

. Lo¹n d−ìng c¬, viªm ®a c¬, bÖnh lý collagen, myoglobin niÖu hoÆc sarcoma c¬ v©n.

. Báng do nhiÖt hoÆc ®iÖn.

. Sèt ph¸t ban.

- Ngoμi ra, CK-MB kh«ng t¨ng trong mét sè tr−êng hîp sau:

. ThiÕu m¸u.

. Ngõng tim kh«ng do NMCT.

. Ph× ®¹i tim hoÆc do bÖnh lý c¬ tim; trõ tr−êng hîp viªm c¬ tim, suy tim.

. §Æt m¸y t¹o nhÞp tim hoÆc ®Æt catheter m¹ch m¸u.

. Nèi t¾t m¹ch tim-phæi.

. Nhåi m¸u n·o hoÆc chÊn th−¬ng n·o (CK toμn phÇn cã thÓ t¨ng).

. Nhåi m¸u phæi.

. §ét qôy (CK toμn phÇn cã thÓ t¨ng ®¸ng kÓ).

Trong khi xÐt nghiÖm CK, CK-MB t¨ng cao, cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n quyÕt ®Þnh th× viÖc xÐt nghiÖm LDH vμ GOT kh«ng cÇn thiÕt l¾m v× chóng cung cÊp rÊt Ýt th«ng tin h÷u Ých. CK, CK-MB còng t¨ng trong phÉu thuËt tim, v× vËy chÈn

®o¸n NMCT sÏ kh«ng ®−îc thùc hiÖn trong kho¶ng thêi gian 12 - 24h sau phÉu thuËt. ë c¸c bÖnh nh©n mμ NMCT cÊp ®iÓn h×nh th× c¸c gi¸ trÞ ho¹t ®é CK, CK-MB vμ myoglobin cao h¬n. Cßn ë nh÷ng bÖnh nh©n kh«ng bÞ NMCT th× cã gi¸ trÞ cùc ®¹i sím h¬n vμ trë vÒ b×nh th−êng nhanh h¬n.

XÐt nghiÖm CK-MB ®−îc coi lμ xÐt nghiÖm duy nhÊt cã gi¸ trÞ cho chÈn ®o¸n c¸c tr¹ng th¸i bÖnh lý NMCT sau mæ v× t×nh tr¹ng huyÕt t¸n lμm t¨ng ho¹t ®é c¸c enzym kh¸c.

CK-MB t¨ng ®¸ng kÓ trong soi ®éng m¹ch vμnh qua da, nong ®éng m¹ch vμnh b»ng bãng còng lμm t¨ng CK-MB vμ myoglobin.

6.1.2. LDH (Lactatdehydrogenase)

LDH lμ enzym bμo t−¬ng, cã ë mäi tÕ bμo, ®Æc biÖt cã nhiÒu ë gan, tim, c¬ x−¬ng....

LDH lμ enzym xóc t¸c biÕn ®æi acid pyruvic thμnh acid lactic, ph¶n øng cÇn coenzym lμ NADH₂. §©y lμ ph¶n øng cuèi cïng cña ®−êng ph©n “yÕm khÝ”.

X¸c ®Þnh ho¹t ®é LDH trong tr−êng hîp mμ c¸c triÖu chøng ë bÖnh nh©n ®· xuÊt hiÖn tõ 12 - 24h tr−íc khi vμo viÖn hoÆc bÖnh nh©n cã tiÒn sö vμ ®iÖn tim gîi ý lμ NMCT cÊp.

NÕu lÊy m¸u XN vμo ngμy thø 2 (24 - 48h) mμ kÕt qu¶ CK vμ LDH ®Òu t¨ng cao (kh«ng nhÊt thiÕt ë cïng mét thêi ®iÓm) th× gÇn nh− ch¾c ch¾n bÖnh nh©n bÞ NMCT mμ kh«ng cÇn lμm c¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n kh¸c n÷a. NÕu chóng kh«ng t¨ng trong vßng 48h th× t×nh tr¹ng ho¹i tö c¬ tim cÊp ®−îc lo¹i trõ vμ kh«ng cÇn ph¶i lμm c¸c xÐt nghiÖm c¸c enzym tiÕp theo.

C¸c bÖnh nh©n bÞ NMCT vμo viÖn muén th× xÐt nghiÖm LDH toμn phÇn, c¸c isozym cña LDH vμ GOT cã gi¸ trÞ khi mμ CK vμ CK-MB kh«ng cßn gi¸ trÞ chÈn ®o¸n.

B×nh th−êng: LDH = 230 – 460 U/l.

NÕu LDH toμn phÇn t¨ng cao h¬n 2000 U/l th× Ýt cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n v× nhiÒu bÖnh kh¸c còng cã thÓ lμm t¨ng LDH. Cho nªn cÇn x¸c ®Þnh c¸c isozym cña LDH. Ph©n t¸ch b»ng ph−¬ng ph¸p ®iÖn di huyÕt t−¬ng cho thÊy: LDH cã 5 isozym, gåm tõ LDH₁®Õn LDH₅

Trong NMCT: LDH₁, LDH₂t¨ng cao, LDH t¨ng cao trong kho¶ng thêi gian 10- 12h ®Çu sau c¬n nhåi m¸u (t¨ng kho¶ng 2 - 10 lÇn so víi b×nh th−êng) vμ ®¹t tèi ®a tõ 48 ®Õn 72h.

Trong NMCT, tû sè LDH₁/LDH₂> 1 th−êng xuÊt hiÖn tõ 12 - 24h, ®¹t cùc ®¹i kho¶ng 55 - 60h, vμ th−êng xuÊt hiÖn trong vßng 48h (chiÕm tíi 80% sè bÖnh nh©n NMCT, sau 1 tuÇn gi¶m xuèng cßn kho¶ng 5%, mÆc dï LDH toμn phÇn cã thÓ cßn t¨ng). Tû lÖ LDH₁/LDH₂> 1 kh«ng bao giê xuÊt hiÖn tr−íc CK-MB, nã cã thÓ xuÊt hiÖn nhiÒu lÇn trong vßng 2- 3 ngμy. LDH₁cã thÓ vÉn t¨ng sau khi LDH toμn phÇn ®· trë vÒ b×nh th−êng. LDH₁/LDH₂> 1 cã thÓ gÆp trong mét sè tr−êng hîp nh− nhåi m¸u thËn cÊp, thiÕu m¸u do huyÕt t¸n, thiÕu m¸u ¸c tÝnh, ®Æt van tim nh©n t¹o, nhiÔm urª huyÕt, ®ét quþ, nhòn n·o.

NÕu LDH t¨ng kÐo dμi tõ 10 - 14 ngμy lμ rÊt cã gi¸ trÞ cho chÈn ®o¸n NMCT muén khi bÖnh nh©n ®−îc ph¸t hiÖn sau kho¶ng thêi gian mμ CK ®· trë vÒ b×nh th−êng.

6.1.3. GOT

GOT lμ enzym cã ë mäi tæ chøc, nh−ng cã nhiÒu nhÊt ë c¬ tim, råi ®Õn gan vμ c¬ x−¬ng. Nh− trªn ®· tr×nh bμy, xÐt nghiÖm GOT ®· ®−îc CK, LDH thay thÕ ®Ó chÈn ®o¸n NMCT, nh−ng nã cã ý nghÜa khi mμ CK kh«ng cßn t¨ng n÷a (mÉu m¸u xÐt nghiÖm ®Çu lÊy sau 24h khi bÖnh khëi ph¸t) víi c¸c lý do sau:

- GOT t¨ng ë > 90% sè bÖnh nh©n khi lÊy m¸u ë thêi ®iÓm thÝch hîp.

- Nã cho phÐp chÈn ®o¸n NMCT v× møc t¨ng cña enzym nμy xuÊt hiÖn trong vßng 4 - 6h vμ ®¹t cùc ®¹i trong 24h, cã khi tíi 15 - 20 lÇn, råi gi¶m dÇn vμ vÒ b×nh th−êng sau 4 - 6 ngμy. NÕu tæn th−¬ng nhÑ tÕ bμo c¬ tim th× møc t¨ng Ýt h¬n vμ vÒ b×nh th−êng tõ 2 - 3 ngμy.

- Møc t¨ng th−êng kho¶ng 200 U/l, vμ ®¹t cùc ®¹i tõ 5 - 7 lÇn so víi b×nh th−êng. Møc t¨ng cao h¬n 300 ®¬n vÞ ®ång thêi t¨ng kÐo dμi h¬n th× cã Ýt gi¸ trÞ chÈn ®o¸n h¬n.

- T×nh tr¹ng t¸i nhåi m¸u ®−îc chØ ®iÓm b»ng sù t¨ng ho¹t ®é GOT sau khi enzym nμy trë vÒ b×nh th−êng.

Trong NMCT ho¹t ®é GPT th−êng kh«ng t¨ng, trõ tr−êng hîp cã tæn th−¬ng gan do suy tim ø m¸u hoÆc do sö dông thuèc.

Tû sè GOT/GPT > 3:1 cã gi¸ tri chÈn ®o¸n NMCT nÕu lo¹i trõ ®−îc c¸c yÕu tè sau:

- Tæn th−¬ng gan do nhiÔm ®éc ethanol.

- Ung th− gan, x¬ gan, t¾c m¹ch gan nÆng.

- Tæn th−¬ng c¬ x−¬ng nghiªm träng.

Tû sè GOT/GPT cã gi¸ trÞ khi LDH t¨ng vμ khi m¸u lÊy muén ®Ó xÐt nghiÖm sau khi xuÊt hiÖn c¸c triÖu chøng ®Çu tiªn; CK-MB ®· gi¶m vμ vÒ møc giíi h¹n hoÆc b×nh th−êng.

6.1.4. HBDH (Hydroxybutyrat dehydrogenase).

HBDH lμ enzym cã nhiÒu ë c¬ tim so víi mäi tæ chøc kh¸c, nã xóc t¸c ph¶n øng: HBDH

α-Hydroxybutyrat + NADH α-Cetobutyrat + NADH₂

α-HBDH huyÕt t−¬ng t¨ng song song víi LDH, víi ®Ønh cùc ®¹i t¨ng gÊp 3 - 4 lÇn gi¸ trÞ b×nh th−êng trong 48h sau c¬n nhåi m¸u vμ cã thÓ t¨ng cho tíi 2 tuÇn. XÐt nghiÖm HBDH cã sù ®Æc hiÖu cao h¬n LDH, phèi hîp cïng víi LDH₁®Ó chÈn ®o¸n NMCT vμ còng nh¹y h¬n GOT, LDH toμn phÇn.

+ B×nh th−êng: HBDH = 55 - 140 U/l (25^OC)

Tû sè HBDH/LDH = 0,63 - 0,81. Tû sè nμy ®−îc dïng ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt NMCT víi bÖnh gan. Trong viªm gan tû sè nμy < 0,63.

+ Trong nhåi m¸u c¬ tim:

- HBDH t¨ng râ tõ 6 - 12h, møc cao nhÊt ®¹t tõ 30 - 72h, th−êng t¨ng cao tõ 2 - 8 lÇn b×nh th−êng vμ gi÷ ë møc cao l©u h¬n so víi GOT, LDH vμ vÒ b×nh th−êng sau 10 - 20 ngμy.

- Tû sè HBDH/LDH > 0,81.

§Ó ph¸t hiÖn sím NMCT cã thÓ xem xÐt møc ®é t¨ng vμ thø tù thay ®æi ho¹t ®é c¸c enzym huyÕt t−¬ng sau nhåi m¸u c¬ tim cÊp ®−îc minh ho¹ b»ng ®å thÞ

Sè lÇn t¨ng so víi b×nh th−êng

C¸c xÐt nghiÖm enzym vÒ NMCT cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n sím theo thø tù CK-MB > GOT > LDH > HBDH (B¶ng 6.1).

B¶ng 6.1: Ho¹t ®é c¸c enzym CK-MB, LDH, HBDH ë 37^oC. Enzym

Gi¸ trÞ b×nh th−êng/37^OC

§Æc ®iÓm t¨ng

CK-MB

GOT

LDH

HBDH

< 24 U/l

< 46 U/l

80 - 200 U/l (XN dïng pyruvat)

24 - 78 U/l (XN dïng lactat)

55 - 140 U/l

↑ sau 4 h sau c¬n MCT

↑ 6 h sau c¬n NMCT

↑ trong 12 h ®Çu

- C¬n ®au th¾t ngùc: c¸c enzym huyÕt t−¬ng CK, CK-MB, GOT, LDH kh«ng t¨ng; nh−ng t¨ng râ rÖt vμ cã nghÜa trong NMCT.

- Tæn th−¬ng c¬ tim do viªm: enzym huyÕt t−¬ng b×nh th−êng hoÆc t¨ng Ýt.

- Trong suy tim cÊp do t¾c m¹ch: GOT, GPT t¨ng ë mét møc ®é nμo ®ã, t×nh tr¹ng nμy nhanh chãng ®−îc håi phôc nÕu liÖu ph¸p ®iÒu trÞ phï hîp. Cã thÓ t¨ng ®¸ng kÓ trong tr−êng hîp Ðp tim do ch¶y m¸u ë ngo¹i t©m m¹c.

- Trong nhåi m¸u phæi: GPT > GOT.

6.2. BÖnh cao huyÕt ¸p

C¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sμng ®«i khi ph¸t hiÖn ®−îc nguyªn nh©n cña bÖnh cao huyÕt ¸p. NÕu ph¸t hiÖn ®−îc nguyªn nh©n g©y t¨ng huyÕt ¸p th× bÖnh cã thÓ ®iÒu trÞ ®−îc. BÖnh t¨ng huyÕt ¸p cã nhiÒu lo¹i nh− t¨ng huyÕt ¸p t©m thu, t¨ng huyÕt ¸p t©m thu vμ t©m tr−¬ng.

6.2.1. T¨ng huyÕt ¸p t©m thu

- C−êng chøc n¨ng tuyÕn gi¸p.

- ThiÕu m¸u m¹n tÝnh víi l−îng huyÕt s¾c tè nhá h¬n 70 g/l.

- C¸c th«ng ®éng-tÜnh m¹ch.

- BÖnh tª phï (Beri-beri).

6.2.2. T¨ng huyÕt ¸p t©m thu vμ t©m tr−¬ng

* T¨ng huyÕt ¸p nguyªn ph¸t:

Cã > 90% tr−êng hîp t¨ng huyÕt ¸p kh«ng t×m ®−îc nguyªn nh©n.

* T¨ng huyÕt ¸p thø ph¸t:

Do nhiÒu nguyªn nh©n kh¸c nhau, vÝ dô nh−:

+ C¸c bÖnh néi tiÕt:

- TuyÕn th−îng thËn:

. U tñy th−îng thËn (< 0,64% tr−êng hîp t¨ng huyÕt ¸p).

. C−êng aldosteron (<1% tr−êng hîp t¨ng huyÕt ¸p).

. Héi chøng Cushing.

- BÖnh tuyÕn yªn:

. C−êng chøc n¨ng tuyÕn yªn.

. To ®Çu chi.

- C−êng chøc n¨ng tuyÕn gi¸p.

- C−êng chøc n¨ng tuyÕn cËn gi¸p.

+ C¸c bÖnh lý cña thËn:

- M¹ch m¸u (4% c¸c tr−êng hîp t¨ng huyÕt ¸p).

. HÑp ®éng m¹ch thËn (th−êng do v÷a x¬ ®éng m¹ch ë nh÷ng ng−êi lín tuæi vμ t¨ng x¬ hãa m¹ch ë bÖnh nh©n trÎ tuæi) chiÕm 0,18% c¸c tr−êng hîp t¨ng huyÕt ¸p.

- BÖnh lý cÇu thËn.

- T¾c m¹ch.

- Th«ng ®éng-tÜnh m¹ch.

- Ph×nh bãc t¸ch m¹ch m¸u.

- Tæ chøc liªn kÕt, m« ®Öm:

. Viªm thËn-cÇu thËn.

. Viªm thËn- bÓ thËn.

. ThËn ®a nang.

. Héi chøng Kimmelsteil-Wilson.

. BÖnh lý collagen

. U thËn (u Wilms, u m¹ch thËn).

. T¾c nghÏn ®−êng dÉn niÖu.

+ C¸c bÖnh lý hÖ thèng thÇn kinh trung −¬ng:

- Tai biÕn m¹ch m¸u n·o.

- U n·o.

- Viªm tñy x¸m.

+ C¸c bÖnh kh¸c:

- NhiÔm ®éc thai nghÐn.

- §a hång cÇu.

+ ë trÎ em d−íi 18 tuæi th× c¸c nguyªn nh©n g©y t¨ng huyÕt ¸p lμ:

- BÖnh lý thËn 61-78%.

- BÖnh lý tim m¹ch 13-15%.

- BÖnh lý néi tiÕt 6-9%.

- Nguyªn ph¸t 1-16%.

C¸c ph¸t hiÖn cËn l©m sμng chØ ra tr¹ng th¸i chøc n¨ng thËn (vÝ dô: xÐt nghiÖm n−íc tiÓu, urª m¸u, creatinin m¸u, acid uric m¸u, ®iÖn gi¶i, phenol sulfo phtalein (PSP), ®é thanh th¶i creatinin, ®ång vÞ phãng x¹ thËn, sinh thiÕt thËn…). L−îng acid uric trong c¸c bÖnh t¨ng huyÕt ¸p nguyªn ph¸t cμng cao th× l−îng m¸u ®Õn cμng Ýt vμ tÝnh miÔn dÞch ®èi víi c¸c m¹ch m¸u thËn cμng t¨ng.

C¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sμng dùa trªn c¸c biÕn chøng cña t¨ng huyÕt ¸p (vÝ dô: c¬n ®au th¾t ngùc, suy thËn, tai biÕn m¹ch m¸u n·o, t¾c m¹ch c¬).

C¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sμng dùa trªn t¸c dông cña mét vμi thuèc h¹ huyÕt ¸p nh−:

+ Thuèc lîi tiÓu (Benzothiazide):

- T¨ng nguy c¬ t¨ng acid uric niÖu (t¨ng 60 - 75% ë bÖnh nh©n t¨ng huyÕt ¸p so víi 25 - 35% bÖnh nh©n kh«ng ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p).

- Gi¶m kali m¸u.

- T¨ng ®−êng m¸u hoÆc lμm trÇm träng thªm bÖnh ®¸i ®−êng.

- HiÕm gÆp lμ rèi lo¹n c©n b»ng ®iÖn gi¶i, viªm gan, nhiÔm ®éc tôy.

+ Hydralazine:

§ît ®iÒu trÞ dμi ngμy víi liÒu > 200mg/ngμy cã thÓ g©y nªn c¸c triÖu chøng kh«ng thÓ ph©n biÖt ®−îc víi SLE Systemic lupus erithematous: luput ban ®á hÖ thèng nã lu«n gi¶m ®i nÕu ngõng thuèc.

+ Methyldopa:

< 20% bÖnh nh©n cã thÓ cã nghiÖm ph¸p Coombs d−¬ng tÝnh, nh−ng chØ mét vμi tr−êng hîp cã liªn quan ®Õn thiÕu m¸u huyÕt t¸n. Khi ngõng thuèc, nghiÖm ph¸p Coombs vÉn cßn d−¬ng tÝnh trong nhiÒu th¸ng nh−ng t×nh tr¹ng thiÕu m¸u th× ®−îc c¶i thiÖn nhanh chãng

C¸c xÐt nghiÖm vÒ gan chØ ra sù hñy ho¹i tÕ bμo gan nh−ng kh«ng kÌm theo héi chøng vμng da.

C¸c xÐt nghiÖm viªm khíp m¹n tÝnh vμ luput ban ®á cã thÓ d−¬ng tÝnh trong mét vμi tr−êng hîp.

HiÕm khi thÊy xuÊt hiÖn gi¶m b¹ch cÇu h¹t hay tiÓu cÇu.

+ Diazoxide:

Cã t¸c dông gi÷ l¹i muèi, n−íc; lμm t¨ng ®−êng m¸u (khèng chÕ b»ng insulin).

+ Khi t¨ng huyÕt ¸p kÕt hîp víi h¹ kali m¸u th× cÇn lo¹i trõ:

- C−êng aldosteron nguyªn ph¸t.

- C−êng aldosteron gi¶.

- C−êng aldosteron thø ph¸t (vÝ dô t¨ng huyÕt ¸p ¸c tÝnh).

- H¹ kali m¸u do t¸c dông cña thuèc lîi niÖu.

- Kali gi¶m trong bÖnh thËn.

- Héi chøng Cushing.

xét nghiệm trong bệnh tuyến tụy

hmtu@vnn.vn — Thu, 06 Oct 2011 23:09:24 GMT

c¸c xÐt nghiÖm ho¸ sinh vÒ bÖnh tuyÕn tôy

2.1. C¸c xÐt nghiÖm ho¸ sinh vÒ tuyÕn tuþ

Hai xÐt nghiÖm amylase, lipase huyÕt thanh lμ 2 xÐt nghiÖm chÝnh ®Ó ®¸nh gi¸ tæn th−¬ng chøc n¨ng tuyÕn tuþ. Lipase chØ do tuþ s¶n xuÊt, cßn amylase ngoμi tuþ cßn do tuyÕn n−íc bät s¶n xuÊt. Nh−ng thùc tÕ hiÖn nay, ë c¸c bÖnh viÖn ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh tuþ th«ng th−êng hay lμm xÐt nghiÖm amylase ë huyÕt thanh vμ n−íc tiÓu.

2.1.1. Amylase huyÕt thanh

Amylase lμ enzym xóc t¸c ph¶n øng thuû ph©n tinh bét, glycogen ®Ó t¹o thμnh c¸c s¶n phÈm trung gian nh− dextrin, maltose, glucose...

Nguån gèc cña amylase:

ë ng−êi amylase cã 2 lo¹i:

- P-amylase cã ë tuþ,

- S-amylase cã ë tuyÕn n−íc bät vμ mét sè c¬ quan kh¸c (nh− ë phæi, buång trøng, niªm m¹c ruét non, tæ chøc mì...).

B×nh th−êng amylase huyÕt thanh cã kho¶ng 40% lμ amylase cña tuþ vμ 60% amylase cña tuyÕn n−íc bät.

C¸c ph−¬ng ph¸p x¸c ®Þnh amylase:

+ Tr−íc kia, ho¹t ®é amylase m¸u, n−íc tiÓu ®−îc x¸c ®Þnh b»ng ph−¬ng ph¸p Wohlgemuth. Ph−¬ng ph¸p Wohlgemuth dùa trªn ph¶n øng thuû ph©n tinh bét cña amylase; x¸c ®Þnh ®é pha lo·ng cña amylase cã trong mét ml huyÕt thanh hoÆc n−íc tiÓu cã kh¶ n¨ng thuû ph©n hÕt 2 mg tinh bét sau 30 phót, ë 37^OC vμ pH = 6,8 ®Ó suy ra ho¹t ®é enzym.

B×nh th−êng:

Amylase m¸u = 16 - 31 ®¬n vÞ Wohlgemuth.

Amylase n−íc tiÓu = 32 - 64 ®¬n vÞ Wohlgemuth

(Mét ®¬n vÞ Wohlgemuth lμ ho¹t ®é enzym cã trong 1 ml huyÕt thanh, hay n−íc tiÓu thuû ph©n hÕt 1 mg tinh bét trong c¸c ®iÒu kiÖn x¸c ®Þnh).

+ HiÖn nay ng−êi ta x¸c ®Þnh ho¹t ®é amylase theo ph−¬ng ph¸p ®éng häc theo nguyªn lý: amylase thuû ph©n 2-chloro-4nitrophenyl-maltotrioside (CNPG₃) thμnh 2-chloro-4Nitrophenyl (CNP), 2-Chloro-4Nitrophenyl-Maltodioside vμ glucose (G), theo ph¶n øng sau:

Amylase

5 CNPG₃3 CNP + 2 CNPG₂+ 3 G₃+ 2 G

Sù gi¶i phãng CNP tõ c¬ chÊt vμ sù t¨ng hÊp thô cña nã tû lÖ thuËn víi ho¹t ®é amylase huyÕt thanh.

HiÖn nay ng−êi ta dïng Kit ®Ó x¸c ®Þnh ho¹t ®é amylase m¸u, n−íc tiÓu. TrÞ sè b×nh th−êng cña nã phô thuéc vμo kü thuËt vμ thuèc thö (chñ yÕu lμ c¬ chÊt nh− G₃, G₇). C¸c H·ng kh¸c nhau sÏ cho kÕt qu¶ kh¸c nhau, kÕt qu¶ ®¬n vÞ ®Òu tÝnh lμ U/l. Trong ®ã G₃lμ 2-Chloro-4Nitrophenyl-Maltotriosid (CNPG₃) vμ G₇lμ p-Nitrophenyl-Maltoheptaoside (EPS).

B¶ng 2.1: Mét sè gi¸ trÞ b×nh th−êng cña ho¹t ®é amylase trong m¸u vμ n−íc tiÓu ë 37⁰C. H·ng

Amylase huyÕt thanh, huyÕt t−¬ng

Amylase n−íc tiÓu

- Vipharco (Ph¸p)- G₃

- Roche (NhËt B¶n)

- Human (§øc)

- BoeHringer

Mannheim (§øc)-G₇

< 90 U/l

28-100 U/l

< 220 U/l

< 490 U/l (<450 U/24h)

< 460 U/l

900 U/24h

<1000 U/l (<900 U/24h)

. §ît cÊp cña viªm tôy m¹n.

. T¾c èng dÉn tôy do: sái hoÆc u; thuèc g©y co th¾t ®ét ngét c¬ vßng (nh− opiat, codein, methylcholin, chlorothiazide), møc t¨ng amylase huyÕt thanh tõ 2 - 15 lÇn so víi b×nh th−êng.

. BiÕn chøng cña viªm tôy (nang gi¶ tôy, cæ tr−íng, apxe).

. ChÊn th−¬ng tôy, vÕt th−¬ng bông.

. C¸c u ¸c tÝnh (®Æc biÖt lμ u phæi, u buång trøng, u tôy, u vó...) th−êng t¨ng h¬n 25 lÇn so víi giíi h¹n b×nh th−êng (®iÒu nμy hiÕm khi thÊy ë viªm tôy).

. Suy thËn tiÕn triÓn: th−êng t¨ng, thËm chÝ c¶ khi kh«ng cã viªm tôy.

. T¨ng tiÕt amylase.

. LoÐt d¹ dμy-t¸ trμng thñng vμo tôy.

. Do sái, hoÆc u chÌn Ðp t¾c ®−êng dÉn cña tôy.

. Ung th− tuyÕn tôy.

§«i khi, trong viªm gan truyÒn nhiÔm, amylase kh«ng cã nguån gèc tôy vμo m¸u t¨ng. T¾c ruét, x¬ gan, c¸c bÖnh vÒ thËn, thiÓu niÖu th× amylase n−íc tiÓu gi¶m lμm t¨ng amylase m¸u.

+ Amylase gi¶m khi tôy bÞ ho¹i tö lan réng, ngoμi ra nã cßn gi¶m trong mét sè bÖnh lý nh−:

. Viªm tuþ m¹n tÝnh.

. Viªm tôy m¹n tÝnh tiÕn triÓn.

. X¬ hãa èng dÉn tôy tiÕn triÓn.

Cã nhiÒu t¸c gi¶ cho r»ng ho¹t ®é amylase m¸u t¨ng cao, lín h¬n 1850 u/l th× tôy lu«n cã tæn th−¬ng mμ tæn th−¬ng nμy cã thÓ ®iÒu trÞ b»ng phÉu thuËt (hay x¶y ra nhÊt lμ sái ®−êng dÉn mËt), tuyÕn tôy mÊt chøc n¨ng hay chØ lμ phï nÒ tôy. NÕu ho¹t ®é amylase tõ 460- 925 U/l th× lu«n lu«n kÕt hîp víi tæn th−¬ng tôy mμ tæn th−¬ng nμy kh«ng thÓ ®iÒu trÞ b»ng phÉu thuËt. VÝ dô: ch¶y m¸u tôy, ho¹i tö tôy.

2.1.2. Lipase

Lipase lμ enzym chØ cã ë tuþ, cã t¸c dông thuû ph©n lipid (nh− triglycerid, phospholipid), lμ enzym bÞ øc chÕ bëi c¸c chÊt nh− quinin, eserin, disopropylfluorophosphat vμ ®−îc taurocholat vμ glycocholat ho¹t ho¸.

Cã nhiÒu ph−¬ng ph¸p x¸c ®Þnh lipase vμ dùa trªn nguyªn lý chung lμ lipase t¸c dông lªn c¬ chÊt, gi¶i phãng ra acid bÐo tù do vμ ®−îc chuÈn ®é b»ng dung dÞch NaOH.

+ Lipase m¸u t¨ng cao trong mét sè tr−êng hîp sau:

- T¨ng cao trong viªm tôy cÊp; cã thÓ t¨ng duy tr× trong 14 ngμy sau khi amylase m¸u trë vÒ b×nh th−êng.

- T¾c nghÏn èng dÉn tôy do:

. Sái.

. Dïng thuèc co th¾t c¬ vßng g©y t¨ng tõ 12 - 15 lÇn so víi b×nh th−êng.

. T¾c nghÏn mét phÇn kÕt hîp víi thuèc t¨ng tiÕt lipase.

Ngoμi bÖnh tuþ ra, lipase cßn t¨ng trong mét tr−êng hîp kh¸c nh−:

. Thñng hay u ®−êng tiªu hãa, ®Æc biÖt cã liªn quan víi tôy.

. Tæn th−¬ng tæ chøc mì sau chÊn th−¬ng.

. PhÉu thuËt vμ mét sè tr−êng hîp x¬ gan.

Lipase huyÕt t−¬ng lu«n b×nh th−êng trong bÖnh quai bÞ.

Trong thùc tÕ, xÐt nghiÖm lipase huyÕt t−¬ng hÇu nh− Ýt ®−îc dïng trong l©m sμng.

2.3. Mét sè bÖnh tuyÕn tôy

2.3.1. Viªm tôy cÊp

§Ó chÈn ®o¸n bÖnh viªm tôy cÊp, hiÖn nay ë c¸c bÖnh viÖn th«ng th−êng ng−êi ta lμm c¸c xÐt nghiÖm sau:

* Amylase m¸u:

Ho¹t ®é amylase m¸u vμ n−íc tiÓu trong viªm tôy cÊp t¨ng rÊt cao so víi b×nh th−êng.

Viªm tôy cÊp lμm ho¹t ®é amylase m¸u t¨ng nhanh vμ cao khi bÖnh khëi ph¸t sau 3- 6h, t¨ng cao h¬n 460 U/l trong vßng 8h ë 75% sè bÖnh nh©n, cã thÓ t¨ng 30-40 lÇn so víi b×nh th−êng, ®¹t cùc ®¹i sau 20 - 30 h vμ cã thÓ duy tr× tõ 48 - 72h. Amylase t¨ng cao trong viªm tôy tiÕn triÓn, th−êng t¨ng cao ë giai ®o¹n ®Çu, gi¶m dÇn ë c¸c giai ®o¹n sau.

Ho¹t ®é amylase huyÕt t−¬ng t¨ng cao (trªn 1000 U/l) ®−îc coi nh− dÊu hiÖu cña viªm tôy cÊp. Ho¹t ®é cao t−¬ng tù cã thÓ gÆp trong t¾c nghÏn èng dÉn tôy. Nã cã xu h−íng gi¶m sau vμi ngμy ë h¬n 10% bÖnh nh©n viªm tôy cÊp. §Æc biÖt, khi qu¸ 2 ngμy sau c¸c triÖu chøng khëi ph¸t cã thÓ gÆp gi¸ trÞ b×nh th−êng, thËm chÝ ngay c¶ khi chÕt do viªm tôy cÊp. C¸c gi¸ trÞ amylase huyÕt t−¬ng b×nh th−êng hay gÆp trong viªm tôy cÊp cã liªn quan ®Õn r−îu. Ngoμi ra, amylase còng cã thÓ b×nh th−êng trong viªm tôy m¹n t¸i ph¸t vμ c¸c bÖnh nh©n t¨ng triglycerid. Ho¹t ®é Amylase Ýt thay ®æi trong viªm tôy m¹n kh«ng tiÕn triÓn.

Amylase huyÕt t−¬ng t¨ng tõ 7 - 10 ngμy sÏ gîi ý mét ung th− tôy kÕt hîp hay nang gi¶ tôy.

* Amylase n−íc tiÓu:

T¨ng amylase trong n−íc tiÓu còng ph¶n ¸nh sù thay ®æi amylase huyÕt t−¬ng trong kho¶ng thêi gian sau 6 - 10h, thØnh tho¶ng møc ®é t¨ng amylase n−íc tiÓu cao h¬n vμ kÐo dμi h¬n amylase huyÕt t−¬ng. Ho¹t ®é enzym 24h cã thÓ b×nh th−êng, thËm chÝ ngay c¶ khi lÊy mÉu xÐt nghiÖm tõng giê cho gi¸ trÞ t¨ng. Ho¹t ®é amylase n−íc tiÓu ë tõng giê cã thÓ cã h÷u Ých, t¨ng h¬n 74U/l/1h.

* §Þnh l−îng nång ®é glucose m¸u:

Glucose m¸u t¨ng cao, glucose niÖu d−¬ng tÝnh (+). Nguyªn nh©n lμ do trong viªm tôy cÊp lμm thiÕu hôt insulin, do ®ã lμm t¨ng ®−êng m¸u vμ cã glucose niÖu.

* X¸c ®Þnh hμm l−îng canxi toμn phÇn:

B×nh th−êng canxi TP = 2,0 – 2,5 mmol/l.

Trong viªm tôy cÊp: canxi TP gi¶m trong mét sè tr−êng hîp viªm tôy cÊp tõ 1- 9 ngμy sau khëi ph¸t. ViÖc gi¶m nμy lu«n lu«n x¶y ra khi ho¹t ®é amylase vμ

lipase trë vÒ b×nh th−êng. Canxi gi¶m do lipase tôy t¸c dông, c¸c acid bÐo ®−îc gi¶i phãng vμ kÕt hîp víi canxi t¹o nªn d¹ng nh− xμ phßng canxi.

Ngoμi c¸c xÐt nghiÖm trªn nÕu cã ®iÒu kiÖn trang bÞ m¸y, ho¸ chÊt cã thÓ lμm 2 xÐt nghiªm sau:

* Lipase m¸u:

XÐt nghiÖm lipase m¸u nh¹y h¬n amylase. Nã t¨ng chËm h¬n nh−ng møc t¨ng dμi h¬n.

+ T¨ng bÖnh lý:

- Viªm tôy cÊp sau 3 ngμy, lipase vÉn cã thÓ t¨ng trong khi amylase l¹i gi¶m nhanh chãng.

- Viªm tôy m¹n: møc t¨ng lipase Ýt h¬n nh−ng xÐt nghiÖm nμy cã t¸c dông theo dâi, kiÓm tra.

+ Gi¶m bÖnh lý:

- Lipase gi¶m m¹nh ë bÖnh tôy m¹n tÝnh.

* X¸c ®Þnh tû sè ®é thanh läc amylase/creatinin:

HiÖn nay ®é thanh läc ®−îc chó ý nh− mét ph−¬ng ph¸p hiÖn ®¹i ®Ó x¸c ®Þnh chøc n¨ng thËn cã b×nh th−êng hay kh«ng. Ph−¬ng ph¸p nμy võa cho biÕt møc ®é tæn th−¬ng, võa cho biÕt chøc n¨ng läc cña cÇu thËn, chøc n¨ng bμi tiÕt vμ t¸i hÊp thu cña tÕ bμo èng thËn.

B×nh th−êng mμng läc cÇu thËn chØ cho mét l−îng Ýt amylase qua vμ ®μo th¶i theo n−íc tiÓu. Khi cã tæn th−¬ng thËn, amylase ®−îc läc qua mμng läc cÇu thËn vμ ®μo th¶i ra n−íc tiÓu nhiÒu h¬n. Mét sè nghiªn cøu gÇn ®©y cho r»ng, ®é thanh th¶i Amylase/Creatinin (ACR) ph¶n ¸nh tèt h¬n sù t¨ng amylase m¸u, nhÊt lμ khi xÐt nghiÖm ho¹t ®é amylase m¸u vÉn b×nh th−êng. C¸c t¸c gi¶ cho r»ng, tû sè ®é thanh th¶i Amylase/Creatinin hç trî cho chÈn ®o¸n viªm tôy cÊp.

* Bilirubin huyÕt t−¬ng:

Cã thÓ t¨ng khi viªm tôy cÊp cã nguån gèc tõ èng mËt, nh−ng l¹i b×nh th−êng trong viªm tôy do r−îu.

* ALP, GOT, GPT huyÕt t−¬ng:

Cã thÓ t¨ng song song víi bilirubin huyÕt t−¬ng h¬n lμ víi amylase, lipase hay nång ®é cacxi m¸u.

HiÖn nay, th«ng th−êng ë c¸c bÖnh viÖn, ®Ó chÈn ®o¸n viªm tôy cÊp, ng−êi ta th−êng lμm c¸c xÐt nghiÖm sau:

- X¸c ®Þnh ho¹t ®é amylase trong m¸u vμ n−íc tiÓu.

- §Þnh l−îng glucose trong m¸u vμ n−íc tiÓu.

- C¸c chÊt ®iÖn gi¶i trong huyÕt t−¬ng.

- N−íc tiÓu: 10 chØ tiªu.

2.3.2. BÖnh m¹n tÝnh tuyÕn tôy (viªm tôy m¹n, u tuyÕn tôy)

2.3.3. Nang gi¶ tôy

- C¸c dÊu hiÖu sím vÒ cËn l©m sμng cña viªm tôy cÊp ®−îc biÓu hiÖn (dÊu hiÖu nμy tho¶ng qua vμ kh«ng thÓ nhËn biÕt ë 1/3 bÖnh nh©n).

Xét nghiệm hóa sinh về rối loan mỡ mausvaf bệnh sơ vữa động mạch

hmtu@vnn.vn — Thu, 06 Oct 2011 23:01:57 GMT

Mét sè xÐt nghiÖm ho¸ sinh vÒ rèi lo¹n lipid m¸u & bÖnh x¬ v÷a ®éng m¹ch

Tr−íc kia c¸c xÐt nghiÖm lipid m¸u th−êng lμm lμ ®Þnh l−îng lipid toμn phÇn, phospholipid, cholesterol (toμn phÇn vμ este). HiÖn nay, xÐt nghiÖm lipid TP vμ phospholipid Ýt ®−îc lμm, l©m sμng th−êng quan t©m nhiÒu h¬n lμ xÐt nghiÖm cholesterol, triglycerid, c¸c lipoprotein vμ apoprotein.

C¸c xÐt nghiÖm vÒ lipoprotein th−êng lμm ®Ó ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng rèi lo¹n lipid m¸u gåm: LDL (lipoprotein cã tû träng thÊp) vμ HDL (lipoprotein cã tû träng cao).

5.1. C¸c xÐt nghiÖm ho¸ sinh vÒ rèi lo¹n lipid m¸u

Rèi lo¹n lipid m¸u nãi chung vμ c¸c rèi lo¹n lipoprotein lμ yÕu tè nguy h¹i lín liªn quan tíi sù ph¸t triÓn bÖnh tim m¹ch (nh− x¬ v÷a ®éng m¹ch, bÖnh m¹ch vμnh vμ nhåi m¸u c¬ tim).

§Ó ph¸t hiÖn rèi lo¹n lipid m¸u cÇn lμm c¸c xÐt nghiÖm sau:

- Cholesterol TP.

- Triglycerid.

- LDL-C.

- HDL –C

- Apo A_I.

- Apo B.

+ Kh«ng bÞ rèi lo¹n lipid m¸u nÕu:

Cholesterol < 5,2 mmol/l.

Triglycerid < 2,3 mmol/l.

+ Cã rèi lo¹n lipid m¸u nÕu:

- Cholesterol > 5,2 mmol/l vμ Triglycerid >2,3 mmol/l; hoÆc

- Cholesterol 5,2 - 6,7 mmol/l vμ HDL-C < 0,9 mmol/l.

Mét bÖnh rèi lo¹n chuyÓn hãa lipid ®iÓn h×nh lμ bÖnh x¬ v÷a ®éng m¹ch (XV§M).

C¸c xÐt nghiÖm vÒ rèi lo¹n lipid m¸u th−êng lμm gåm:

5.1.1. Cholesterol toμn phÇn huyÕt t−¬ng

B×nh th−êng: Cholesterol TP = 3,9 – 5,2 mmol/l.

+ Cholesterol TP t¨ng trong:

- BÖnh t¨ng cholesterol m¸u.

- T¨ng lipoprotein m¸u.

- T¾c mËt (sái mËt, ung th− ®−êng mËt, x¬ gan-mËt, t¾c mËt,..).

- BÖnh rèi lo¹n chuyÓn hãa glycogen (bÖnh Von Gierke).

- Héi chøng thËn h− (do viªm cÇu thËn m¹n, t¾c tÜnh m¹ch thËn, bÖnh hÖ thèng, tho¸i hãa d¹ng bét,…).

- BÖnh lý tuyÕn tôy (®¸i ®−êng, viªm tôy m¹n,…).

- Phô n÷ mang thai.

- T¸c dông phô cña thuèc (c¸c lo¹i steroid).

+ Cholesterol TP gi¶m trong:

- Huû ho¹i tÕ bμo gan (do thuèc, hãa chÊt, viªm gan,…).

- Héi chøng c−êng gi¸p.

- Suy dinh d−ìng (suy kiÖt, c¸c bÖnh ¸c tÝnh giai ®o¹n cuèi,…).

- ThiÕu m¸u m¹n tÝnh.

- §iÒu trÞ b»ng corticoid vμ ACTH.

- Gi¶m β-lipoprotein.

- BÖnh Tangier.

5.1.2. Triglycerid huyÕt t−¬ng

B×nh th−êng: TG < 2,3 mmol/l.

+ Triglycerid t¨ng trong:

- T¨ng lipid m¸u gia ®×nh.

- BÖnh lý vÒ gan.

- Héi chøng thËn h−.

- Nh−îc gi¸p.

- §¸i ®−êng.

- NghiÖn r−îu.

- Gout.

- Viªm tôy.

- BÖnh rèi lo¹n chuyÓn hãa glycogen.

- Nhåi m¸u c¬ tim cÊp (t¨ng ®Õn ®Ønh trong 3 tuÇn, cã thÓ t¨ng kÐo dμi trong 1 n¨m).

- T¸c dông phô cña thuèc (liÒu cao estrogen, block β)

+ Triglycerid gi¶m trong: Suy dinh d−ìng.

V× trong thμnh phÇn cña c¸c lipoprotein (LP) cã cholesterol, c¸c xÐt nghiÖm hiÖn nay vÒ c¸c LP th−êng ®−îc viÕt nh−:

LDL-C: lμ cholesterol cã trong LDL.

HDL-C: lμ cholesterol cã trong HDL

5.1.3. HDL-cholesterol (HDL-C)

Vai trß quan träng cña HDL lμ lo¹i bá cholesterol tõ c¸c tÕ bμo néi m¹c ®éng m¹ch, lμ yÕu tè b¶o vÖ chèng bÖnh tim m¹ch, chèng x¬ v÷a ®éng m¹ch. L−îng HDL-C cμng thÊp (< 0,9 mmol/l) th× kh¶ n¨ng bÞ XV§M cμng cao.

B×nh th−êng: HDL- C > 0,9 mmol/l

+ HDL-C t¨ng trong:

- TËp luyÖn thÓ lùc.

- T¨ng ®é thanh th¶i cña VLDL.

- §iÒu trÞ b»ng insulin.

- Dïng estrogen.

+ HDL- C gi¶m trong:

- Stress vμ bÖnh tËt (nhåi m¸u c¬ tim cÊp, ®ét quÞ, phÉu thuËt, chÊn th−¬ng).

- Suy kiÖt.

- Kh«ng luyÖn tËp thÓ thao.

- BÐo ph×.

- Hót thuèc.

- §¸i ®−êng.

- Nh−îc gi¸p.

- BÖnh lý vÒ gan.

- Héi chøng thËn h−.

- T¨ng urª m¸u.

- T¸c dông phô cña thuèc (progesteron, steroid, h¹ huyÕt ¸p nhãm chÑn β).

- T¨ng triglycerid m¸u.

- Gi¶m α-lipoprotein m¸u gia ®×nh.

- Mét sè bÖnh di truyÒn (bÖnh Tangier, bÖnh thiÕu hôt nhãm chuyÓn acyl gi÷a lecithin vμ cholesterol, bÖnh thiÕu apoprotein A-I vμ C-III,…).

5.1.4. LDL-cholesterol (LDL-C)

LDL cã 25% protein lμ apo B; cholesterol g¾n víi LDL (LDL-C), nã tham gia vμo sù ph¸t triÓn cña m¶ng XV§M g©y suy m¹ch, t¾c m¹ch vμ nhåi m¸u.

B×nh th−êng: LDL- C < 3,9 mmol/l.

+ LDL-C t¨ng trong:

- T¨ng cholesterol m¸u gia ®×nh.

- §¸i ®−êng.

- KÕt hîp víi t¨ng lipid m¸u.

- Nh−îc gi¸p.

- Héi chøng thËn h−.

- Suy thËn m¹n.

- ChÕ ®é ¨n nhiÒu cholesterol.

- Phô n÷ mang thai.

- U tuû.

- Rèi lo¹n chuyÓn hãa porphyrin.

- T¸c dông phô cña thuèc (estrogen, steroid, h¹ huyÕt ¸p nhãm chÑn β, carpazepin).

PhÇn protein cã trong c¸c LP gäi lμ apoprotein (viÕt t¾t lμ Apo), chiÕm tû lÖ kh¸c nhau trong c¸c lipoprotein, thÊp nhÊt ë chylomycron vμ t¨ng dÇn ë VLDL-C, LDL-C, cao nhÊt ë HDL-C.

Trong sè c¸c Apo cã Apo A_I, Apo B ®−îc chó ý nhiÒu h¬n c¶ v× chóng cã vai trß quan träng trong viÖc vËn chuyÓn HDL, LDL qua mμng tÕ bμo.

5.1.5. Apoprotein A_I

Apo A lμ phÇn protein chñ yÕu cña HDL, gåm Apo A_Ivμ Apo A_II. Trong ®ã Apo A_IchiÕm chñ yÕu (60- 70% phÇn protein cña HDL).

- Cã vai trß: lμm gi¶m nång ®é chylomicron huyÕt t−¬ng.

- Lμ chÊt kÝch thÝch ho¹t ®éng cña enzym lecithin cholesterol acyl transferase (LCAT), enzym nμy xóc t¸c ph¶n øng chuyÓn gèc acid bÐo cña lecithin ë vÞ trÝ carbon β sang cholesterol t¹o thμnh cholesterol este hãa.

- Lμ chÊt nhËn diÖn cho receptor trªn mμng tÕ bμo ®Ó nhËn diÖn vμ vËn chuyÓn HDL tõ mäi tÕ bμo vμo gan, gióp cho viÖc lo¹i bá cholesterol tõ c¸c tÕ bμo néi m¹c ®éng m¹ch (lμm gi¶m sù t¹o thμnh c¸c m¶ng x¬ v÷a thμnh m¹ch).

§Þnh l−îng Apo A_Idùa theo nguyªn lý sau: Apo A_Icã trong mÉu thö hoÆc chuÈn ng−ng kÕt víi kh¸ng thÓ kh¸ng Apo A_Icã trong thuèc thö. Møc ®é kÕt dÝnh tû lÖ thuËn víi nång ®é Apo A_Icã trong mÉu thö, vμ nång ®é Apo A_I®−îc x¸c ®Þnh b»ng ph−¬ng ph¸p ®o ®é ®ôc ë b−íc sãng 340 nm; so víi chuÈn tÝnh ®-−îc kÕt qu¶.

B×nh th−êng: Nam: 1,1 - 1,7 g/l.

N÷: 1,1 - 1,9 g/l.

5.1.6. Apoprotein B (Apo B)

- Apo B lμ phÇn protein cña LDL, lμ chÊt nhËn diÖn cña receptor mμng tÕ bμo ®èi víi LDL, ®ãng vai trß quan träng ®−a HDL tõ m¸u vμo c¸c tÕ bμo.

HiÖn nay, c¸c thuèc ®iÒu trÞ XV§M vμ gi¶m lipid m¸u cã t¸c dông lμm t¨ng sè l−îng receptor ®Æc hiÖu víi LDL (Apo B) ë mμng tÕ bμo, tøc lμ lμm t¨ng kh¶ n¨ng tiÕp nhËn LDL, ®−a chóng tõ m¸u vμo tÕ bμo, tr¸nh hiÖn t−îng ø ®äng LDL ë thμnh m¹ch.

§Þnh l−îng Apo B dùa theo nguyªn lý sau: Apo B cã trong mÉu thö hoÆc chuÈn ng−ng kÕt víi kh¸ng thÓ kh¸ng Apo B cã trong thuèc thö, møc ®é kÕt dÝnh tû lÖ thuËn víi nång ®é Apo B cã trong mÉu thö vμ nång ®é Apo B ®−îc x¸c ®Þnh b»ng ph−¬ng ph¸p ®o ®é ®ôc ë b−íc sãng 340 nm; so víi chuÈn tÝnh ®−îc kÕt qu¶.

B×nh th−êng: Nam: 0,6 - 1,18 g/l.

N÷: 0,52 - 1,02 g/l.

5.2. bÖnh x¬ v÷a ®éng m¹ch

+ Kh¸i niÖm: XV§M lμ t×nh tr¹ng thμnh m¹ch dμy lªn vμ cã l¾ng ®äng côc bé cña lipid (cholesterol este vμ c¸c lipid kh¸c). C¸c lipoprotein l¾ng ®äng, kÕt tô t¹o m¶ng v÷a ®éng m¹ch, lμm hÑp lßng m¹ch, gi¶m tÝnh ®μn håi cña m¹ch m¸u, suy gi¶m tuÇn hoμn, cã thÓ dÉn ®Õn nhåi m¸u.

+ BÖnh hay gÆp trong: TiÓu ®−êng, thËn h−, bÐo ph×, Gout, chÕ ®é dinh d−ìng cã nhiÒu lipid (triglycerid, cholesterol, phospholipid..).

BÖnh XV§M cã thÓ cã bÊt kú 1 trong c¸c bÊt th−êng:

- VLDL t¨ng (chøa chñ yÕu TG) víi LDL b×nh th−êng (chøa chñ yÕu lμ cholesterol).

- LDL t¨ng víi VLDL b×nh th−êng.

- C¶ LDL vμ VLDL ®Òu t¨ng (cholesterol vμ triglycerid).

+ C¸c xÐt nghiÖm cÇn lμm ®Ó chÈn ®o¸n XV§M gåm:

(1) §Þnh l−îng TG huyÕt t−¬ng (cã nhiÒu trong VLDL vμ LDL)

(2) §Þnh l−îng cholesterol TP, cholesterol este hãa:

- Cã nhiÒu trong c¸c m¶ng x¬ v÷a.

- X¬ v÷a vμ choleserol thay ®æi kh«ng song hμnh: cã x¬ v÷a mμ cholesterol vÉn b×nh th−êng ( tû lÖ ®¸ng kÓ).

(3) §Þnh l−îng cholesterol trong HDL (HDL-C): HDL-C tû lÖ nghÞch víi nguy c¬ XV§M.

(4) §Þnh l−îng apoprotein huyÕt t−¬ng.

Gi¶m Apo A_I, t¨ng Apo B: chØ sè trung thμnh nhÊt ®Ó chÈn ®o¸n XV§M.

Cã thÓ ®Þnh l−îng apoprotein b»ng c¸c ph−¬ng ph¸p nh−:

- Ph−¬ng ph¸p miÔn dÞch-®iÖn tö (EIA – eletro-immuno assay)

- Ph−¬ng ph¸p miÔn dÞch phãng x¹ (RIA –radio immuno assay

- Ph−¬ng ph¸p enzym-miÔn dÞch (ELISA-enzym linked immuno sorbent assay).

- Ph−¬ng ph¸p xÐt nghiÖm ®é ®ôc miÔn dÞch (ITA= immuno- turbidimetric assay).

Dùa vμo c¸c kÕt qu¶ xÐt nghiÖm vÒ c¸c lipoprotein huyÕt t−¬ng cã thÓ nhËn biÕt vÒ nguy c¬ XV§M.

So víi trÞ sè b×nh th−êng mμ c¸c kÕt qu¶ vÒ cholesterol, triglycerid, c¸c lipoprotein nh−: t¨ng cholesterol, t¨ng VLDL-C, t¨ng LDL-C, t¨ng TG vμ HDL-C gi¶m cho biÕt nguy c¬ XV§M cao.

bảo đảm chất lượng xét nghiệm hóa sinh

hmtu@vnn.vn — Thu, 06 Oct 2011 22:47:50 GMT

BẢO ĐẢM CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM

Phòng xét nghiệm hóa sinh cung cấp cho các thầy thuốc kết quả xét nghiệm để dự phòng, chẩn đoán và điều trị bệnh. Chất lượng của các kết quả xét nghiệm gắn liền với chất lượng điều trị bệnh. Việc cung cấp các kết quả xét nghiệm không đúng sẽ dẫn đến sự chẩn đoán bệnh không chính xác. Do vậy đảm bảo chất lượng xét nghiệm là yếu tố quan trọng hàng đầu trong công việc hàng ngày của một phòng xét nghiệm.

Đảm bảo chất lượng xét nghiệm trong các phòng xét nghiệm bao gồm tất cả các hoạt động về tổ chức công việc, kỹ thuật tiến hành … nhằm đảm bảo cho kết quả xét nghiệm có thể tin cậy được. Đảm bảo chất lượng bao gồm cả kiểm tra chất lượng, thao tác lấy bệnh phẩm, chuẩn bị mẫu thử, lựa chọn kỹ thuật phân tích, tính toán báo cáo kết quả xét nghiệm. Đồng thời kết quả xét nghiệm cũng phải nhanh chóng chuyển đến nơi sử dụng tốt nhất các kết quả đó. Như vậy bảo đảm chất lượng xét nghiệm bao gồm thực hiện tất cả các phương pháp, quy trình và hoạt động nhằm giúp cho thầy thuốc điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.

Để bảo đảm có kết quả tin cậy, đảm bảo chất lượng đòi hỏi:

- Quản lý tốt phòng xét nghiệm

- Chất lượng chuyên môn cao của đội ngũ cán bộ, kỹ thuật viên xét nghiệm

- Kỹ thuật phân tích xét nghiệm được sử dụng đúng

- Trang thiết bị máy móc phân tích hiện đại, chính xác.

- Sử dụng có hiệu quả các kết quả xét nghiệm.

Một kết quả xét nghiệm được thực hiện tốt, cho kết quả tin cậy mà người sử dụng kết quả xét nghiệm ( thường là thầy thuốc) không am hiểu đầy đủ về sự biện luận kết quả các xét nghiệm thì điều này cũng sẽ hạn chế hiệu quả của công tác xét nghiệm vì thực chất công tác xét nghiệm để tăng cường chất lượng phòng bệnh , điều trị bệnh và chăm sóc sức khỏe cộng đồng.

Một quá trình từ khi bắt đầu lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm, tiến hành làm xét nghiệm tới khi sử dụng kết quả xét nghiệm gồm 3 giai đoạn:

- Giai đoạn trước xét nghiệm ( pre analytical phase): giai đoạn này bao gồm những công tác chuẩn bị cho việc làm xét nghiệm, chuẩn bị bệnh nhân, lấy mẫu bệnh phẩm, chuẩn bị thuốc thử, chuẩn hóa thiết bị xét nghiệm. Các khoa lâm sàng chịu trách nhiệm chính trong việc lấy bệnh phẩm do các điều dưỡng thực hiện trừ trường hợp đòi hỏi kỹ thuật đặc biệt chẳng hạn như khí máu. Cần bảo đảm lấy và bảo quản bệnh phẩm đúng quy cách ( dụng cụ khô, sạch, dùng chất chống đông thích hợp hoặc chất bảo quản nước tiểu khi cần, ghi đúng tên bệnh nhân trên ống máu, gửi kịp thời đến phòng xét nghiệm …). Những sai sót trong quá trình lấy và bảo quản bệnh phẩm sẽ dẫn đến sai sót trong kết quả xét nghiệm như lấy máu vỡ hồng cầu làm Kali máu cao, hoặc đưa chậm máu đến phòng xét nghiệm sẽ làm nồng độ Glucose trong máu giảm ( mỗi giờ bị giảm 17 % do hồng cầu tiêu thụ glucose). Hoặc lấy nước tiểu 24 h không dặn kỹ bệnh nhân dễ bỏ không lấy nước tiểu khi đi cầu hoặc khi tắm.

- Giai đoạn xét nghiệm (analytical phase): giai đoạn này gồm tất cả những bước tiến hành xét nghiệm, từ khi đo thể tích mẫu bệnh phẩm, thêm các thuốc thử vào bệnh phẩm, tao phản ứng hóa học tới khi tính kết quả xét nghiệm. Kết quả xét nghiệm chỉ được tin cậy và được sử dụng làm cơ sở cho việc chẩn đoán khi nó đã được kiểm tra chất lượng. Muốn vậy phòng xét nghiệm phải tiêu chuẩn hóa các dụng cụ và máy móc. Thí dụ các pipet cần định kỳ kiểm chuẩn tại các trung tâm tiêu chuẩn… Phòng xét nghiệm đồng thời phải làm tốt công tác kiểm tra chất lượng, duy trì nội kiểm tra chất lượng hàng ngày và tham gia vào chương trình ngoại kiểm tra chất lượng.

Một việc cũng cần phải chú ý là phải ghi kết quả đúng trị số, đúng bệnh nhân, đúng đơn vị và gửi trả kết quả kịp thời

- Sử dụng kết quả xét nghiệm: giai đoạn sau xét nghiệm (post analytical phase) đó là giai đoạn sử dụng kết quả xét nghiệm của thầy thuốc để biện luận lâm sàng phục vụ cho chẩn đoán, đánh giá chức năng các cơ quan của cơ thể, điều trị và tiên lượng bệnh.

Trong giai đoạn này người cán bộ xét nghiệm cũng như thầy thuốc cần chú ý tới những điều kiện của bệnh nhân như giới tính, tuổi, chế độ ăn, điều kiện sinh học của bệnh nhân… có thể ảnh hưởng tới kết quả xét nghiệm

Tất cả các giai đoạn trên đều có những nguyên nhân dẫn đến các sai số cho kết quả xét nghiệm, nhưng giai đoạn quan trọng nhất là giai đoạn xét nghiệm.

I. Giai đoạn trước xét nghiệm:

Những xét nghiệm được thực hiện bởi các phòng xét nghiệm chịu ảnh hưởng của những điều kiện sinh học của bệnh nhân, kỹ thuật xét nghiệm cũng như thao tác của cán bộ xét nghiệm. Việc kiểm soát những sai số ở thời kỳ trước xét nghiệm rất cần thiết để đảm bảo chất lượng kết quả xét nghiệm.

1. Lấy mẫu máu xét nghiệm:

Lấy mẫu xét nghiệm là công việc đầu tiên của công tác xét nghiệm, lấy bệnh phẩm sai quy cách có thể gây ra những sai số lớn nhất cho kết quả xét nghiệm. Lấy một bệnh phẩm đúng quy cách không phải là một công việc dễ vì công việc này thường không được thực hiện bởi một nhân viên chuyên trách của phòng xét nghiệm mà qua trung gian của nhiều bộ phận khác nhau.

Nguyên nhân phổ biến của những sai số xét nghiệm thường không phải là bản thân việc làm xét nghiệm mà là những sai số do lấy mẫu bệnh phẩm. Để hạn chế sai số này mỗi phòng xét nghiệm cần có bảng hướng dẫn chi tiết các quy định lấy mẫu

Máu xét nghiệm có thể được lấy ở tĩnh mạch, mao mạch và ít hơn là ở động mạch. Cả 3 nơi này máu lấy ra đều có thể được dùng làm xét nghiệm. Một số chất có nồng độ không thay đổi ở 3 nơi trên. Nhưng có một số chất có thể có sự thay đổi do thay đổi chuyển hóa hoặc do sự phân bố khác nhâu giữa hai khu vực của cơ thể. Ví dụ:

- Nồng độ khí máu động mạch khác với khí máu tĩnh mạch: nồng độ ôxy ở máu động mạch cao hơn so với máu tĩnh mạch, trái lại nồng độ CO₂ ở máu tĩnh mạch lại cao hơng trong máu động mạch.

- Nồng độ glucose máu động mạch cao hơn so với máu tĩnh mạch

- Nồng độ protein máu mao mạch cao hơn so với máu tĩnh mạch.

+ Máu mao mạch được lấy khi cần một thể tích nhỏ máu

Lấy máu mao mạch là một phương pháp đặc biệt cần thiết khi lấy máu ở trẻ sơ sinh và trẻ em, nhưng nó cũng có thể áp dụng cho người lớn. Để tránh sai số do hòa loãng khi lấy máu mao mạch thì phải đảm bảo cho máu chảy tự do, không nên bóp nặn vị trí lấy máu và bỏ giọt máu đầu tiên trước khi lấy máu.

Vị trí lấy máu mao mạch có thể ở

- Dái tia ( người lớn và trẻ em)

- Đầu ngón tay ( ở trẻ em và người lớn)

- Đầu ngón tay ( ở trẻ sơ sinh)

- Ngón chân cái hoặc ở hai phía của gan bàn chân (ở trẻ sơ sinh)

2. Thời gian buộc garô:

Thường người ta buộc garô ở vị trí lấy máu tĩnh mạch để lấy máu. Sự cô máu ở thời gian 3 phút sau khi buộc garô cao hơn so với thời điểm 1 phút. Ở thời điểm 3 phút, sự ứ động máu làm tăng sự phân hủy yếm khí glucose máu và làm giảm pH máu cùng sự tích tụ của lactate. Hiện tượng thiếu ôxy dẫn đến sự giải phóng kali từ tế bào. Có sự tăng nồng độ ion Ca⁺⁺ và Mg⁺⁺ ở máu trong thời gian buộc garô. Tốt hơn hết là cởi garô ngay sau khi kim đã vào tĩnh mạch.

3. Tư thế của bệnh nhân khi lấy máu:

Tư thế khác nhau của bệnh nhân khi lấy máu (nằm hay đứng) cũng có thể làm thay đổi nồng độ một số chất trong máu. Để lấy máu của bệnh nhân ngoại trú tốt nhất bệnh nhân cần được ngồi nghỉ 10 phút trước khi lấy máu.

Thay đổi nồng độ của một số chất trong máu khi thay đổi tư thế bệnh nhân từ nằm sang ngồi: Urê giảm 3%, Kali tăng 3%, Canxi tăng 4%, Creatinin tăng 5%, Protein tăng 10% , AST tăng 15%, ALT tăng 15%, đặc biệt Cholesterol tăng 18%.

4. Thời gian lấy máu:

Do có sự thay đổi sinh học ngày đêm (nhịp sinh học) hoặc theo chu kỳ tháng của một số chất trong máu, nồng độ một số chất có thể thay đổi tùy theo thời gian lấy máu, ví dụ nồng độ cortisol có đỉnh cao nhất vào buổi sang (6-8 h) và giảm dần vào buổi chiều và nửa đêm. Sự thay đổi tương tự cũng xảy ra với sắt huyết thanh và ngay cả với glucose. Kết quả dung nạp glucose cũng cao hơn ở buổi chiều so với buổi sáng. Sự bài tiết hormone tăng trưởng GH thấp khi thức.

5. Thời gian nhịn ăn trước khi lấy máu

Thời gian nhịn ăn kéo dài 48 h làm tăng nồng độ bilirubin huyết thanh và làm giảm nồng độ albumin, prealbumin và transferring. Nên lấy máu ở thời gian đói qua đêm, ít nhất là 12 h trước khi lấy máu vì nồng độ triglyceride máu có thể bị ảnh hưởng bởi bữa ăn ở thời điểm 9 h trước khi lấy máu

6. Chất chống đông và chất bảo quản:

Chất ức chế phân hủy glucose trong máu như fluor cần thiết cho sự bảo quản máu, trừ trường hợp huyết thanh hoặc huyết tương có thể được tách tức thì khỏi tế bào. Máu lấy để định lượng glucose không có chất bảo quản sẽ bị giảm chất lượng khoảng 7% trong giờ đầu sau khi lấy máu. Chậm tách hồng cầu khỏi huyết thanh sẽ làm cho các thành phần trong hồng cầu thoát ra huyết thanh hoặc huyết tương. Điều này đặc biệt quan trọng khi xét nghiệm kali máu.

Lithium heparin với nồng độ 14,3 đơn vị/ml máu thường được dùng làm chất chống đông trong việc lấy huyết tương, không làm thay đổi trị số của điện giả và protein toàn phần. Heparin nước có thể gây sai số do pha loãng mẫu máu, điều này có thể khắc phục bằng cách làm đông khô heparin trong bơm tiêm.

Chất chống đông muối EDTA (ethylene diamin tetraacetat) tốt nhất là di-potassium EDTA, thường được dùng để lấy máu làm xét nghiệm huyết học nhưng không được dùng để lấy máu làm xét nghiệm định lượng kali và canxi. Nồng độ cuối cùng của chống đông EDTA là 1,5 (± 0,3) mg/ml máu. EDTA là chất chống đông lý tưởng để ổn định lipid vì nó ngăn chặn sự ôxy hóa lipid nhờ phản ứng tạo phức hợp, chelat hóa

7. Lưu giữ máu:

Khoảng thời gian từ khi lấy máu tới khi máu được xét nghiệm ( thời gian lưu giữ máu) làm thay đổi nồng độ chất của máu. Máu để đo khí máu, nếu không được giữ trong nước đá sẽ bị giảm chất lượng đáng kể trong vòng 15 phút. Lưu giữ máu ở nhiệt độ phòng sẽ làm giảm đáng kể pH, CO₂ , và PO₂. Glucose nếu không tách huyết thanh hoặc huyết tương ngay mỗi giờ sẽ bị giảm khoảng 17%.

Lưu giữ máu trong nước đá hoặc trong tủ lạnh (0-4⁰) làm chậm quá trình giảm chất lượng đi 10 lần.

8. Sự tan huyết:

- Tan huyết do lấy máu không tốt, làm tăng các thành phần của hồng cầu (kali, phosphate…) trong huyết thanh hay huyết tương và làm tăng hemoglobin.

- Hemoglobin có thể gây nhiễu trong một vài phương pháp xét nghiệm mà độ hấp thụ được được đo ở bước song gần với độ hấp thụ tối đa của oxyhemoglobin ( 410, 540, 580nm)

9. Tác dụng của tiêm truyền:

Nồng độ glucose máu có thể tăng rất cao nếu máu được lấy ở cùng tay đang được truyền glucose. Vì vậy bao giờ máu cũng phải được lấy ở tay khác với tay được truyền glucose

III. Sử dụng kết quả xét nghiệm: Những thay đổi do nguồn gốc sinh học

Việc thầy thuốc nhận định sai kết quả xét nghiệm là điều thường xảy ra. Ngoài việc so sánh những kết quả xét nghiệm của bệnh nhân với những trị số của người bình thường, khỏe mạnh mà người ta thường gọi là giới hạn quy chiếu (reference range), thầy thuốc chỉ có thể biện luận đúng kết quả xét nghiệm của bệnh nhân sau khi đã xem xét cẩn thận từng bệnh nhân, về các điều kiện sinh học của họ ( giới tính, tuổi, chế độ ăn, sự tập luyện về thể lực, thuốc đã điều trị …)

1.Biến thiên cá thể:

Do nhịp điệu sinh học, quá trình trưởng thành, trạng thái dinh dưỡng. Muốn xác định biến thiên sinh học cá thể, người ta xác định liên tiếp một thông số trên cùng một người trong một thời gian. Thường chỉ được thực hiện trên rất hiếm người vì khó thuyết phục nhiều người chịu xét nghiệm lặp đi lặp lại nhiều lần trong ngày hoặc trong nhiều ngày.

2. Biến thiên quần thể:

Những trị số của một thông số sinh học ở những người khác nhau thường khác nhau, quần thể càng không thuần nhất thì biến thiên càng lớn. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng: tuổi, giới, hoạt động dinh dưỡng…Những thông số sinh học nào càng chứa nhiều yếu tố ảnh hưởng càng có hệ số biến thiên sinh học quần thể càng lớn.

3. Giới tính:

Nồng độ của một số chất trong máu và nước tiểu có khác nhau giữa nam và nữ khỏe mạnh, bình thường. Ví dụ nữ có nồng độ Hb máu bình thường thấp hơn nam. Đó là chưa kể tới sự khác nhau đương nhiên giữa nam và nữ về nồng độ các hormone sinh dục. Khối lượng cơ của nam giới lớn hơn nên creatin ở nam cũng cao hơn nữ.

Một số thành phần có nồng độ thay đổi không đáng kể theo giới như urê, glucose, phosphatase kiềm.

Nồng độ của một số chất và hoạt độ của một số enzyme giữa nam và nữ ( trong máu hoặc trong huyết thanh

Thành phần	Nam	Nữ
Hemoglobin g/l	130 - 180	120 - 160
Acid Uric mmol/l	< 416	< 360
ALT U/l	10 - 40	10 – 32
AST U/l	10 - 40	10 - 32

4. Tuổi

Nồng độ của một số chất thay đổi tùy theo tuổi. Đặc biệt là giữa trẻ sơ sinh và người trưởng thành, như đối với bilirubin, glucose, protein toàn phần, sắt. Những thay đổi này nếu không được lưu ý có thể dẫn đến nhầm lẫn khi biện luận kết quả xét nghiệm.

Trẻ sơ sinh có nồng độ:

- Bilirubin, phosphatase kiềm bình thương cao hơn so với người lớn.

- Urê, creatinin huyết tương, protein toàn phần, glucose máu thấp hơn so với người lớn ( do thể tích huyết cầu tăng ở trẻ sơ sinh nên glucose được chuyển hóa nhanh chóng)

Nồng độ một số chất cũng thay đổi theo tuổi từ người trưởng thành đến người cao tuổi, rõ rệt nhất là sự thay đổi của creatinin, cholesterol và phosphatase kiềm huyết thanh: creatinin và cholesterol huyết thanh bình thường ở người cao tuổi cao hơn so với ở người trưởng thành.

Thành phần	Sơ sinh	1 – 14 tuổi	Trưởng thành
Hemoglobin (Hb) g/l	145 - 245		120 – 180
Urê (mmol/l)	2,5		3,5- 7,5
Creatinin (mmol/l)	30 -40	35-60	50 – 107
Glucose (mmol/l)	1,75 – 2,25		3,9- 6,4
Bilirubin (mmol/l)	< 300		1- 17
AST	10 – 50		10- 40
ALT	< 25		10 – 40
Phosphatase kiềm (U/l)	< 420	< 960	< 275

5. Chế độ ăn và tập quán sinh hoạt:

Chế độ ăn của bệnh nhân đôi khi ảnh hưởng tới nồng độ của một số thành phần trong máu. Bảng sau đây liệt kê một số thành phần của máu có những thay đổi rõ rệt do chế độ ăn

Thành phần	Thay đổi
Triglycerid huyết thanh	Tăng sau bữa ăn giàu lipid
Phosphat và canxi huyết thanh	Tăng sau khi uống một lượng lớn sữa
Urê huyết thanh	Tăng sau bữa ăn giàu protid
Glucose huyết thanh	Tăng sau bữa ăn giàu glucid
GGT ( Gamma glutamyl transferase)	Tăng sau khi uống nhiều rượu
AST ( aspartat amino transferase)	Tăng sau khi uống nhiều rượu
Chất ceton niệu	Tăng khi đói.

- Rượu: ở một số người nghiện rượu nặng, có sự thay đổi hoạt độ của các enzyme: ALT, AST và nhất là GGT

- Hút thuốc lá: thường không ảnh hưởng tới kết quả của các thành phần trong máu. Tuy nhiên khói thuốc lá chứa monoxide cacbon (CO) và vì CO có ái lực với Hb cao hơn so với ôxy nên nồng độ carboxy hemoglobin (HbCO) ở người nghiện thuốc lá cao.

- Cà phê: cafein ức chế phosphodiesterase ( một enzyme phân hủy AMP vòng thành 5’AMP) do vậy AMP vòng (AMPc) không được làm mất hoạt hóa thành 5’AMP. Quá trình phân hủy glucose và lipid tăng sự tăng cường phân hủy lipid làm tăng nồng độ acid béo tự do huyết tương lên gấp 3 lần.

6. Tập luyện về thể lực

Tập luyện thể lực có thể gây ra sự thay đổi đáng kể về hoạt động enzyme của cơ. Creatin phosphokinase (CK) cũng như aspartat amino tranferase (AST) tăng rõ rệt sau tập luyện về thể lực, do vậy kết quả xét nghiệm ở người sau tập luyện nặng về thể lực tương tự như với ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim.

Hemoglobin niệu có thể xuất hiện sau khi luyện tập nặng, ví dụ sau khi chạy đường dài, đua ngựa và tất cả những quá trình luyện tập nặng về thể lực. Sự luyện tập nặng kéo dài cũng dẫn đến sự tăng đáng kể một số hormone trong đó có adrenalin và những hormone sinh dục.

Haptoglobin, transferin và urê tăng trong máu sau hoạt động thể lực cùng với LDH. Protein huyết thanh ở người đi được cao hơn người nằm liệt giường

7. Stress.

Gây tăng triglyceride, cholesterol, uric, cortisol, glucose, hormone tăng trưởng, catecholamine và acid béo tự do trong máu. Vì vậy phải chú ý trạng thái tâm lý của bệnh nhân khi lấy máu nhất là với những bệnh nhân quá sợ hãi.

8. Phụ nữ

a. Có thai:

Albumin, calci, vitamin C, globulin miễn dịch, hồng cầu và urê giảm, phosphatase kiềm tăng 2 đến 3 lần do xuất hiện phosphatase kiềm nhau thai, alpha fetoprotein,a-antitrypsin, amylase, cholesterol, triglyceride, cortisol cũng tăng.

b. Chu kỳ kinh nguyệt và mãn kinh

Trong chu kỳ kinh nguyệt có những thay đổi về hormone (FSH, LH, progesterone, estrogen và aldosteron), acid amin, acid ascorbic, cholesterol, creatinkinase và magiê. Khi mãn kinh phosphatase kiềm, calci, phosphate và uric tăng, estrogen và 17-cetosteroid giảm

9. Nhịp điệu ngày đêm.

Phosphatase kiềm giảm 25 – 50% trong buổi sáng, cortisol có nồng độ cao nhất vào 6-9 giờ sáng và thấp nhất vào 9-11 giờ tối. Nồng độ sắt huyết thanh cao nhất vào buổi chiều, thấp nhất vào 4 giờ sáng, catecholamine ban ngày cao hơn ban đêm.

10. Thuốc điều trị:

Việc lấy mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân chưa dùng thuốc là điều khó tránh khỏi. Một trong những nguyên nhân thông thường nhất để nhận định sai kết quả xét nghiệm hóa sinh là không lưu ý hoặc không có hiểu biết đầy đủ về những loại thuốc làm ảnh hưởng đáng kể đến kết quả xét nghiệm. Cán bộ làm xét nghiệm cũng cần phải biết những ảnh hưởng của thuốc đối với phương pháp xét nghiệm đang tiến hành và họ cũng phải biết bệnh nhân đang dùng những loại thuốc gì.

Có thể chí thành hai nhóm ảnh hưởng của thuốc:

- Nhóm ảnh hưởng đến sinh lý của bệnh nhân:

Thuốc lợi niệu thiazid ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm lipid huyết thanh

Thuốc tránh thai uống làm thay đổi nồng độ của protein gắn với hormone, làm giảm nồng độ của hormone hoặc thuốc gắn với protein

Thuốc chống lao làm tăng acid uric huyết thanh

- Nhóm làm nhiễu phương pháp xét nghiệm:

Paracetamol làm nhiễu một số xét nghiệm

Salicylat ảnh hưởng đến một số màng điện cực chọn lọc ion

Tác dụng “nhiễu” đến phương pháp xét nghiệm có thể được coi như ảnh hưởng đến kết quả giai đoạn trước xét nghiệm.

Một số thuốc có ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm.

Các xét nghiệm	Thuốc làm tăng kết quả xét nghiệm	Thuốc làm tăng kết quả xét nghiệm
Amylase	Morphin, Codein	Citrat, Fluorur
AST (GOT) ALT (GPT) Phosphatase kiểm	Androgen, Phenothiazin, Metyl DOPA, Erythromycin
Acid vanil mandelic		Các chất ức chế MAO
Bilirubin	Các Sunfonamid, các thuốc cản quang, các phenothiazid
Cholesterol	Androgen, Corticosteron
Creatinin	Glucose nồng độ cao Vitamin C
Glucose	Adrenalin, Rimifon (INH) Corticosteroid Tiêm truyền Glucose
Calci	Kali	Fluorur
Clo	Tiêm truyền NaCl	ẢCTH Thuốc lợi niệu có Hg
Kali	Tiêm dung dịch có Kali	ACTH Các thuốc lợi niệu Các Corticosteroid Tiêm truyền Glucose

Tất cả những yếu tố trên được xếp vào hai yếu tố là biến thiên kỹ thuật và biến thiên sinh học và phải được đánh giá đúng khi nhận định kết quả xét nghiệm

-Biến thiên kỹ thuật là những biến thiên trước khi tiến hành xét nghiệm (do lấy, bảo quản và vận chuyển mẫu thử) và những biến thiên trong quá trình tiến hành xét nghiệm. Các thay đổi này ứng với độ lặp lại của xét nghiệm biểu thị dưới dạng hệ số biến thiên. Đối với nhiều xét nghiệm hệ số biến thiên kỹ thuật chấp nhận được là dưới 5%, đối với xét nghiệm khác như men là dưới 10 %

- Biến thiên sinh học là biến thiên cá thể và biến thiên quần thể

KIÓM TRA CHÊT L¦îNG

BẢN CHẤT CỦA CÁC SAI SỐ TRONG QUÁ TRÌNH LÀM XÉT NGHIỆM

Quá trình tiến hành làm một xét nghiệm hóa sinh thường có những bước sau:

- Đo thể tích nước cất hoặc dung dịch nước muối sinh lý để pha loãng mẫu bệnh phẩm

- Đo thể tích mẫu bệnh phẩm

- Đo thể tích thuốc thử dùng trong phản ứng làm xét nghiệm.

- Trộn đều

- Đợi thời gian nhất định cho phản ứng thực hiện

- Đo mật độ quang của dung dịch làm xét nghiệm

- Tính kết quả bằng cách đối chiếu với mật độ quang của một mẫu chuẩn có nồng độ biết trước

Với những thiết bị phân tích tự động, những giai đoạn xét nghiệm và thao tác xét nghiệm được đơn giản hóa và rút ngắn đi nhiều.

Trong quá trình tiến hành làm xét nghiệm ở mỗi bước đều có thể có những sai số không thể tránh khỏi mặc dù người làm xét nghiệm thao tác rất cẩn thận nhất là trong 3 bước ban đầu khi đo thể tích.

Mục tiêu chính của việc kiểm tra chất lượng là phát hiện những sai số xảy ra trong quá trình làm xét nghiệm và hạn chế đến mức thấp nhất những sai số, vì vậy công tác kiểm tra chất lượng dựa vào lý thuyết của những sai số xảy ra trong quá trình làm xét nghiệm, tức là những sai số kỹ thuật

I. C¸c sai sè

1. Sai sè th« b¹o hay bÊt thêng

- Kh«ng thùc hiÖn ®óng thñ tôc xÐt nghiÖm

- NhÇm lÉn thuèc thö, dông cô ®o lêng, bíc sãng

- TÝnh sai kÕt qu¶

Sai sè nµy cã thÓ tr¸nh ®îc do phô thuéc vµo chÊt lîng cña ngêi lµm xÐt nghiÖm, quá trình đào tạo họ, vì vậy có thể tránh được những sai số bất thường bằng cách làm việc thận trọng, tập trung và cÇn tæ chøc tèt phßng XN. Một số yếu tố ngoại cảnh như vệ sinh, trật tự ngăn nắp của nơi làm việc, ánh sáng, thông gió, tiếng ồn trong phòng xét nghiệm cũng tác động một phần đến chất lượng xét nghiệm. Khối lượng công tác xét nghiệm quá nhiều so với khả năng cũng ảnh hưởng tới kết quả xét nghiệm.

2. Sai sè bÊt ngê hay ngÉu nhiªn

Thêng x¶y ra ngẫu nhiên, bÊt ngê, khã tr¸nh khái

- Do thuèc thö háng

- Dông cô thñy tinh kh«ng chuÈn x¸c

- Dßng ®iÖn kh«ng æn ®Þnh

- Thao t¸c cña ngêi lµm xÐt nghiÖm cha thuÇn thôc

- ThiÕt bÞ lµm xÐt nghiÖm kh«ng æn ®Þnh

3. Sai sè hÖ thèng

- Do chÊt lîng thuèc thö xÊu

- ChuÈn sai, kh«ng chÝnh x¸c

- Kü thuËt xÐt nghiÖm kh«ng ®Æc hiÖu

II. Nguyªn liÖu cho KTCL

1. MÉu chuÈn:

Lµ mét dung dÞch chøa mét lîng nhÊt ®Þnh chÊt chuÈn ( thùc ra lµ mét hãa chÊt cã ®é tinh khiÕt x¸c ®Þnh, biÕt tríc thêng trªn 99%) dïng ®Ó chuÈn hãa mét kü thuËt ph©n tÝch vµ thiÕt lËp biÓu ®å chuÈn cho kü thuËt ph©n tÝch ®ã

2. MÉu kiÓm tra:

Chó ý

- Mét dung dÞch chuÈn ®· ®îc dïng ®Ó chuÈn hãa mét kü thuËt ph©n tÝch th× dung dÞch chuÈn nµy kh«ng ®îc dïng nh mét mÉu kiÓm tra

- Ngîc l¹i mét mÉu kiÓm tra kh«ng bao giê ®îc dïng lµm dung dÞch chuÈn ®Ó thiÕt lËp biÓu ®å chuÈn

III. C¸c th«ng sè thèng kª

1. TrÞ sè trung b×nh

- X trung b×nh b»ng tæng c¸c gi¸ trÞ ®o chia cho sè lÇn ®o.

2. §é lÖch chuÈn

- SD: standard deviation

- X± SD : ChiÕm 68,2%

- X± 2SD: ChiÕm 95,5%

- X± 3SD: ChiÕm 99,7%

Th«ng thêng lÊy ± 2SD lµ vïng cña c¸c trÞ sè binh thêng trong mét quÇn thÓ gäi lµ chuÈn

Lµ tû sè biÓu thÞ díi d¹ng phÇn tr¨m cña ®é lÖch chuÈn trªn trÞ sè trung b×nh

VI. §é chÝnh x¸c vµ ®é x¸c thùc

1. §Þnh nghÜa ®é chÝnh x¸c

- Sù thiÕu chÝnh x¸c cã thÓ do sai sè bÊt ngê khã tr¸nh do thao t¸c hoÆc do m¸y mãc. Độ chính xác kém chủ yếu do thiếu cẩn thận trong quá trình làm xét nghiệm

- Sai cã thÓ do sai sè bÊt thêng do ngêi lµm xÐt nghiÖm m¾c ph¶i nh nhÇm thuèc thö, nhÇm bíc sãng … . Chó ý trong lµm viÖc cã thÓ tr¸nh ®îc sai sè nµy.

2. Kh¸i niÖm vÒ ®é lÆp l¹i

§é lÆp l¹i lµ ®é chÝnh x¸c cña c¸c kÕt qu¶ xÐt nghiÖm ®îc thùc hiÖn trong thêi gian ng¾n bëi cïng mét ngêi lµm trªn cïng mét ph¬ng tiÖn víi cïng mét kü thuËt xÐt nghiÖm

3. Nguyªn t¾c kiÓm tra ®é chÝnh x¸c

Để kiểm tra độ chính xác loại trừ ảnh hưởng của những sai số bất ngờ, chỉ có phương pháp làm nhiều lần xét nghiệm với cùng kỹ thuật xét nghiệm của cùng một mẫu xét nghiệm. Người ta thường xen vµo mét lo¹t xÐt nghiÖm mét hoÆc nhiÒu mÉu huyÕt thanh kiÓm tra ®é chÝnh x¸c mµ nång ®é kh«ng ®îc biÕt tríc. Huyết thanh này gọi là huyết thanh kiểm tra độ chính xác. Tiêu chuẩn đánh giá độ chính xác của một kÕt qu¶ lµ tèt nÕu kÕt qu¶ cã tÝnh lÆp l¹i các kết quả xét nghiệm trên cùng một mẫu trong cùng một điều kiện. NÕu kh«ng gièng nhau th× Ýt nhÊt còng chØ ph©n t¸n trong mét giíi h¹n nhÊt ®Þnh.

Sự lặp lại có thể được thực hiện trong một loạt xét nghiệm trong một ngày hoặc trong nhiều ngày và được thống kê lại để tính toán và đánh giá.

- HuyÕt thanh kiÓm tra ®é chÝnh x¸c

• Cã thÓ tù pha b»ng dån c¸c huyÕt thanh thõa hµng ngµy (bá vì hång cÇu, ®ôc, bilirubin cao), ly t©m, läc vµ b¶o qu¶n ë – 20 0 C.

• Khi dïng ph¶i lµm tan vµ chó ý trén ®Òu huyÕt thanh kiÓm tra.

BiÓu ®å kiÓm tra ®é chÝnh x¸c lµ biÓu ®å Levey- Jennings

• §êng ngang ë gi÷a t¬ng øng víi trÞ sè trung b×nh

• Hai ®êng ngang trªn díi trÞ sè trung b×nh t¬ng øng víi víi ®êng giíi h¹n tin cËy ± 2 SD

• Hai ®êng ngang trªn díi ®êng giíi h¹n tin cËy lµ ®êng giíi h¹n b¸o ®éng t¬ng øng víi ± 3SD

- ChÊp nhËn khi kÕt qu¶ n»m trong kho¶ng tin cËy ± 2 SD

- ThËn träng: nÕu 1 hay 2 kÕt qu¶ n»m trong b¸o ®éng ± 3SD

- Kh«ng chÊp nhËn khi kÕt qu¶ n»m ngoµi kho¶ng b¸o ®éng hoÆc 7 gi¸ trÞ kiÓm tra liªn tiÕp n»m mét phÝa cña gi¸ trÞ trung b×nh hay 7 gi¸ trÞ cã xu híng t¨ng hoÆc gi¶m xuèng liªn tôc

- §¸nh gi¸ ®é chÝnh x¸c

• Dùa vµo ®é lÖch chuÈn tøc sai sè tuyÖt ®èi hoÆc hÖ sè ph©n t¸n CV (sai sè t¬ng ®èi). §é lÖch chuÈn vµ CV cµng nhá th× ®é chÝnh x¸c cµng cao.

• Th«ng thêng kÕt qu¶ tèt CV kho¶ng 2%, víi ®a sè XN kh«ng qu¸ 5%. Riªng Enzym, creatin, cholesterol vµ bilirubin CV cã thÓ tõ 5 – 10%

4. §Þnh nghÜa ®é x¸c thùc (hay ®óng)

Mét ph¬ng ph¸p xÐt nghiÖm ®îc coi lµ x¸c thùc khi nh÷ng kÕt qu¶ xÐt nghiÖm thu ®îc xÊp xØ b»ng trÞ sè thùc.

- KiÓm tra ®é x¸c thùc ®Ó ph¸t hiÖn c¸c sai sè hÖ thèng, khã kh¨n khi x¸c ®Þnh trÞ sè thùc trong mÉu huyÕt thanh kiÓm tra.

- ThiÕu x¸c thùc khi m¸y kh«ng chuÈn x¸c, thuèc thö xÊu vµ ®Æc biÖt lµ kü thuËt xÐt nghiÖm kh«ng ®Æc hiÖu

• §Ó x¸c ®Þnh trÞ sè thùc cÇn b»ng ph¬ng ph¸p chuÈn nh hÊp thô nguyªn tö víi Canxi hoÆc hexokinase víi glucose.

• Còng tiÕn hµnh kiÓm tra xen víi c¸c mÉu xÐt nghiÖm nh lµm víi ®é chÝnh x¸c.

5. §¸nh gi¸ ®é x¸c thùc

d lµ kho¶ng c¸ch gi÷a trÞ sè thùc cña mÉu kiÓm tra vµ trÞ sè trung b×nh cña nhiÒu kÕt qu¶ xÐt nghiÖm

Cã d tuyÖt ®èi vµ D t¬ng ®èi (<5%)

- Tiêu chuẩn đánh giá độ xác thực: về nguyên tắc khi độ xác thực có giá trị càng tin cậy khi hiệu số d nhỏ và tỷ số d/x càng nhỏ. Kết quả xét nghiệm chỉ được phép chênh lệch so với trị số thực trong những giới hạn nhất định. Thông thường độ xác thực chấp nhận được khi D< 5%. Với một số kỹ thuật ít đặc hiệu D chấp nhận được có khi tới 10%

Các thông số đo độ chính xác và độ xác thực

Loại sai số	Sai số bất ngờ		Sai số hệ thống
Thông số sử dụng	Sự phân tán của các trị số thu được xung quanh trị số trung bình x	s	Khoảng cách tuyệt đối giữa trị số thu được với trị số thực x	d
			Khoảng cách tương đối giữa trị số thu được với trị số thực x	d/x
Đo	Độ chính xác		Độ xác thực

6. Néi kiÓm tra chÊt lîng

Mçi phßng xét nghiệm cÇn ®îc theo dâi vµ ®¸nh gi¸ thêng xuyªn chÊt lîng cña c¸c xÐt nghiÖm. Ph¶i lµm hµng ngµy, ®èi víi kiÓm tra ®é chÝnh x¸c ®Æt mét mÉu ë ®Çu lo¹t xÐt nghiÖm vµ mét mÉu ë cuèi lo¹t xÐt nghiÖm.

Víi ®é x¸c thùc ph¶i n»m trong kho¶ng tin cËy ®· biÕt râ nång ®é do mét sè labo quy chiÕu x¸c ®Þnh

7. Ngo¹i kiÓm tra chÊt lîng

Thùc hiÖn víi hµng lo¹t phßng xét nghiệm ®Æc biÖt lµ nhằm so s¸nh víi phßng xét nghiệm quy chiÕu víi cïng mét mÉu xét nghiệm vµ cïng mét kü thuËt xét nghiệm. KÕt qu¶ chØ ®¸nh gi¸ nhÊt thêi ®óng thêi ®iÓm kiÓm tra. Ngoại kiểm tra chất lượng được thực hiện bởi một trung tâm kiểm chuẩn, trung tâm này phân phối mẫu xét nghiệm đồng nhất cho các phòng xét nghiệm tham gia chương trình ngoại kiểm để làm xét nghiệm. Sau đó thu thập số liệu kết quả xét nghiệm để so sánh và đánh giá chất lượng của phòng xét nghiệm. Trung tâm sẽ phân tích, phân loại mức độ chưa đạt yêu cầu, đạt yêu cầu chất lượng tùy theo kỹ thuật xét nghiệm được sử dụng (phương pháp xét nghiệm, máy móc, thuốc thử). Qua thống kê theo dõi, các phòng xét nghiệm quá trình cải thiện chất lượng xét nghiệm của mình theo thời gian và so sánh với các phòng xét nghiệm khác. Nên nhớ công tác ngoại kiểm tra hỗ trợ cho kiểm tra chất lượng nhưng không thay thế cho nội kiểm tra.

- Mục đích của ngoại kiểm tra:

- Đảm bảo sự tin cậy cho người sử dụng, cả thầy thuốc và bệnh nhân rằng kết quả xét nghiệm là chính xác và tin cậy

- Đánh giá và so sánh chất lượng xét nghiệm của các phòng xét nghiệm khác nhau ở mức độ khu vực, quốc gia và quốc tế.

- Xác định được những sai số về kết quả xét nghiệm và đề xuất những biện pháp khắc phục, sửa chữa.

- Khuyến khích việc sử dụng những phương pháp chuẩn, những thuốc thử và máy móc xét nghiệm chất lượng tốt.

- Khuyến khích việc áp dụng thường xuyên công tác nội kiểm tra.

- Tèt nhÊt dïng mét mÉu kiÓm tra kh¸ch quan (Biorad) cho c¶ néi vµ ngo¹i kiÓm do kh«ng s¶n xuÊt cïng nguyªn liÖu víi chuÈn (Calibrator) do nÕu cïng nguyªn liÖu c¶ calibrator vµ control cïng xuèng cÊp cho kÕt qu¶ b×nh thêng nhng thùc sù lµ sai.

V. LUẬT Westgard

• LuËt Westgard ®¸nh gi¸ ®é chÝnh x¸c cã 5 trêng hîp kh«ng chÊp nhËn kÕt qu¶

• - LuËt 1:3S : Mét kÕt qu¶ vît ± 3 SD

• - LuËt 2:2S: Hai kÕt qu¶ liªn tôc cïng vît qu¸ giíi h¹n - 2 SD hoÆc cïng vît + 2 SD

• - LuËt R:4S: Mét kÕt qu¶ vît + 2 SD vµ mét kÕt qu¶ vît - 2 SD

• - LuËt 4: 1S: kÕt qu¶ kiÓm tra liªn tiÕp cïng vît qu¸ + 1SD hoÆc cïng vît qu¸ - 1SD

• - LuËt 10:mean: 10 kÕt qu¶ kiÓm tra liªn tiÕp r¬i vµo mét phÝa cña gi¸ trÞ trung b×nh

Luật 1:3S

Luật 1:2S

Luật 2:2S

Luật R:4S

Luật 4:1S

Luật 10:mean

Ở trong mỗi trường hợp không được chấp nhận trên, phải loại trừ những kết quả xét nghiệm của lô xét nghiệm tương ứng, tìm nguyên nhân gây sai số, loại trừ các nguyên nhân gây sai số trước khi làm lại lô xét nghiệm mới với cùng một mẫu kiểm tra độ chính xác mới.

a. HiÖn tîng Shift (lÖch)

Khi huyÕt thanh kiÓm tra ngoµi giíi h¹n 1S trong 6 ngµy liªn tiÕp trªn cïng mét phÝa cña sè trung b×nh

Nguyªn nh©n

- §iÖn cùc bÞ háng hoÆc vì

- M¸y bÈn, bät khÝ, thay ®æi nhiÖt ®é

- ChÊt lîng chÊt chuÈn kh«ng tèt

- M¸y kÐm nhËy

- §Æt sè 0 cho blank kh«ng ®óng

- ThÓ tÝch thuèc thö hoÆc bÖnh phÈm kh«ng ®óng

a. HiÖn tîng Trend (trît)

X¶y ra khi gi¸ trÞ huyÕt thanh kiÓm tra t¨ng hoÆc gi¶m trong 6 ngµy liªn tiÕp. Cßn gäi lµ hiÖn tîng tr«i d¹t (Drift) trît lªn hoÆc trît xuèng vît 1S. Do:

- §iÖn cùc giµ, nhiÔm bÈn kÝnh läc, cuvet bÞ ¨n mßn bëi kiÒm hay acid

- TÝch tô Protein hoÆc tña vµ lo¹i Protein kh«ng hoµn toµn

- Gi¸ trÞ Standard thay ®æi

- Thuèc thö háng do nhiÔm bÈn hoÆc lÉn thuèc thö kh¸c

- Níc cÊt kh«ng tinh khiÕt

- Cã sù kÕt tinh

kháng thể

hmtu@vnn.vn — Thu, 06 Oct 2011 21:02:09 GMT

KHÁNG THỂ
Các kháng thể (antibody) hay còn gọi là các globulin miễn dịch (immunoglobulin - ám chỉ thành phần cung cấp khả năng miễn dịch nằm ở phần globulin của huyết thanh khi phân tích bằng điện di) là những phân tử protein hoạt động như những thụ thể trên bề mặt tế bào lympho B để nhận diện kháng nguyên hoặc như những sản phẩm tiết của tế bào plasma. Về nguồn gốc, tế bào plasma chính là tế bào lympho B sau khi đã nhận diện kháng nguyên, hoạt hoá và biệt hoá thành. Những kháng thể do tế bào plasma tiết ra có tính đặc hiệu với kháng nguyên giống hệt như tính đặc hiệu của phân tử kháng thể trên bề mặt tế bào B đóng vai trò là thụ thể dành cho kháng nguyên đã nhận diện kháng nguyên ban đầu. Các kháng thể này sẽ lưu hành trong máu và bạch huyết, chúng hoạt động như những thành phần thực hiện của đáp ứng miễn dịch dịch thể bằng cách phát hiện và trung hoà hoặc loại bỏ các kháng nguyên. Các kháng thể thực hiện hai chức năng chính: chúng gắn một cách đặc hiệu vào một kháng nguyên và chúng tham gia trong một số chức năng sinh học khác. Chương này chúng ta sẽ tập trung vào vấn đề cấu trúc của các phân tử kháng thể. Đặc điểm cấu trúc nào đã tạo ra tính đặc hiệu và chức năng của những phân tử này.
Cấu trúc cơ bản của kháng thể
Từ đầu thế kỷ XX người ta đã biết rằng các kháng thể là các phân tử thực hiện của đáp ứng miễn dịch dịch thể xuất hiện trong huyết thanh. Năm 1939 Tiselius .A và Kabat .E .A đã tiến hành phát hiện phần protein huyết thanh chứa các kháng thể. Các tác giả đã gây miễn dịch cho thỏ bằng ovalbumin sau đó chia huyết thanh của thỏ đã được gây miễn dịch thành hai phần bằng nhau. Phần thứ nhất được diện di để phân tách thành bốn thành phần: albumin và các a-, b- và g- globulin; Phần thứ hai được cho phản ứng với kháng nguyên để hình thành chất kết tủa, sau đó loại bỏ chất tủa này rồi sử dụng phần huyết thanh còn lại để điện di. So sánh hình ảnh điện di của hai mẫu huyết thanh này, các tác giả phát hiện thấy trong mẫu điện di thứ hai các thành phần trong phần g-globulin giảm đi đáng kể (Hình 4.1). Như vậy phần g-globulin có chứa các kháng thể của huyết thanh và vì vậy chúng được đặt tên là globulin miễn dịch để phân biệt với các protein khác còn lại trong phần g-globulin.
Vào những năm 1950 - 1960 Porter .R và Edelman .G đã chứng minh cấu trúc cơ bản của globulin miễn dịch. Công trình này có một ý nghĩa đáng kể và hai nhà khoa học đã được trao giải thưởng Nobel về y học năm 1972. Các cách tiếp cận thực nghiệm của Edelman và của Porter rất khác nhau. Porter phân cắt các phân tử globulin miễn dịch bằng các enzyme để thu được các mảnh peptide, trong khi đó Edelman đã tách phân tử globulin miễn dịch bằng cách khử các cầu disulfide liên chuỗi. Kết quả của mỗi phương pháp đã bổ sung cho nhau và cho phép chúng ta hiểu được cấu trúc cơ bản của phân tử globulin miễn dịch. Cả Porter và Edelman lần đầu tiên đã phân tách phần g-globulin của huyết thanh bằng siêu ly tâm để thu được hai phần nhỏ: phần thứ nhất có trọng lượng phân tử cao có hằng số lắng là 19S; phần thứ hai có trọng lượng phân tử thấp và hằng số lắng là 7S. Các tác giả đã tách riêng phần 7S xác định được trọng lượng phân tử là 150.000 Da và ký hiệu là globulin miễn dịch G (IgG). Porter đã phân cắt IgG bằng enzyme papain thành các mảnh khác nhau. Mặc dù papain là một enzyme hoạt động thuỷ phân protein không đặc hiệu và phân cắt toàn bộ phân tử protein, nhưng nếu thời gian tác dụng ngắn thì enzyme này chỉ phân cắt các cầu disulfide nhậy cảm nhất. Trong điều kiện như vậy papain đã phân cắt phân tử IgG thành hai mảnh giống nhau (mỗi mảnh có trọng lượng phân tử là 45.000) được gọi là các mảnh Fab (antigen binding fragment), bởi vì mảnh Fab vẫn giữ nguyên khả năng gắn với kháng nguyên của phân tử kháng thể nguyên vẹn. Ngoài hai mảnh Fab tác giả còn thu được một mảnh nữa có trọng lượng phân tử là 50.000 được gọi là mảnh Fc vì khi bảo quản trong lạnh chúng bị kết tinh hoá (chữ c bắt nguồn từ chữ cristalliable nghĩa là có khả năng kết tinh) (Hình 4.2). Nisonoff .A cũng tiếp cận nghiên cứu bằng cách tương tự nhưng dùng enzyme pepsin thay cho enzyme papain. Khi cho pepsin tác dụng ngắn với phân tử IgG thì thu được một mảnh có trọng lượng phân tử 100.000 gồm 2 mảnh Fab gộp lại và ký hiệu là F(ab')2. Mảnh F(ab')2 cũng gây kết tủa kháng nguyên. Tuy nhiên khi xử lý bằng pepsin không thu được mảnh Fc mà thay vào đó là một số mảnh peptide nhỏ.
Cấu trúc chuỗi của IgG lần đầu tiên được nghiên cứu bởi Edelman và sau này được khẳng định bởi Porter. Edelman đã khử các cầu disulfide của phân tử IgG bằng mercaptoethanol rồi tiến hành điện di trên gel tinh bột trong môi trường urê 8M để khử các cầu disulfide trong chuỗi và liên chuỗi làm cho phân tử được trải ra mà không gấp. Tác giả thu được 2 vệt điện di và điều này chứng tỏ rằng phân tử IgG có nhiều hơn một chuỗi protein. Porter cũng phát triển thí nghiệm này bằng cách tạo ra phản ứng khử nhẹ hơn sao cho chỉ cắt các cầu disulfide liên chuỗi mà thôi, sau đó tiến hành alkyl hoá các nhóm sulfhydryl (SH) lộ ra bên ngoài bằng iodoacetamide để ngăn cản sự tái tạo ngẫu nhiên của các cầu disulfide. Ngoài ra tác giả còn cho thêm acid propionic hữu cơ để ngăn cản sự ngưng tập. Sau đó tiến hành sắc ký trên cột để để phân tách các phân tử dựa trên kích thước của chúng (hình 5-2b). Thí nghiệm này đã cho thấy phân tử IgG có trọng lượng phân tử 150.000 Da được hợp thành bởi hai chuỗi peptide, mỗi chuỗi có trọng lượng phân tử 50.000 được ký hiệu là các chuỗi nặng (chuỗi H - heavy chain) và hai chuỗi mỗi chuỗi có trọng lượng phân tử là 25.000 được ký hiệu là các chuỗi nhẹ (chuỗi L - light chain).
Vấn đề còn lại là đi xác định xem các sản phẩm phân cắt bởi enzyme, Fab, F(ab’)2 và Fc có liên quan như thế nào với các sản phẩm phân rã của chuỗi nặng và chuỗi nhẹ? Để trả lời câu hỏi này Porter đã sử dụng kháng huyết thanh dê được gây miễn dịch bởi các mảnh Fab và Fc của phân tử IgG của thỏ. Ông đã phát hiện thấy rằng kháng thể kháng Fab có thể tương tác với cả chuỗi nặng và chuỗi nhẹ, trong khi đó kháng thể kháng Fc thì chỉ phản ứng với chuỗi nặng mà thôi. Điều này chứng tỏ Fab có chứa các thành phần của cả chuỗi nặng và chuỗi nhẹ còn Fc thì chỉ chứa các thành phần của chuỗi nặng. Các kết quả này đã khẳng định mô hình đầu tiên về cấu trúc phân tử IgG (hình 5.3) mà Porter đã đưa ra. Theo mô hình này thì phân tử IgG bao gồm hai chuỗi nặng giống hệt nhau và hai chuỗi nhẹ giống hệt nhau được liên kết với nhau bằng các cầu disulfua. Enzyme papain phân cắt ngay phía trên cầu disulfua liên chuỗi nối giữa hai chuỗi nặng còn enzyme pepsin thì phân cắt ngay phía dưới cầu disulfua này và vì thế hai enzyme thuỷ phân protein tạo ra các sản phẩn phân rã khác nhau. Khi sử dụng mercaptoethanol để khử và akyl hoá sẽ cho phép ta tách riêng được các chuỗi nặng và chuỗi nhẹ.
Các quyết định kháng nguyên trên phân tử globulin miễn dịch
Do các kháng thể là các phân tử glycoprotein nên bản thân chúng cũng có thể hoạt động như một chất sinh miễn dịch để kích thích sinh ra một đáp ứng tạo kháng thể. Người ta chia các quyết định kháng nguyên (hoặc các epitop) trên phân tử globulin miễn dịch thành ba loại chính: các quyết định isotyp, các quyết định allotype và các quyết định idiotyp. Các quyết định này được định vị trên các vị trí đặc trưng của phân tử kháng thể.
Các quyết định isotype
Các quyết định isotype nằm trên vùng hằng định cho phép phân biệt các chuỗi nặng của các lớp và các lớp nhỏ kháng thể khác nhau, và phân biệt các týp và các týp nhỏ của các chuỗi nhẹ trong một loài nhất định. Mỗi một quyết định isotype được mã hoá bởi một gene của vùng hằng định riêng biệt và tất cả các cá thể trong cùng một loài đều có cùng các gene vùng hằng định mã hoá các quyết định này. Trong cùng một loài, từng cá thể sẽ biểu hiện tất cả các quyết định isotype trong huyết thanh của chúng. Các loài khác nhau được di truyền các gene của vùng hằng định khác nhau và bởi vậy chúng có các isotype khác nhau. Do đó khi lấy globulin miễn dịch của loài này tiêm vào loài khác thì các quyết định isotype sẽ được nhận diện như là lạ và kích thích sinh ra đáp ứng tạo kháng thể chống lại các quyết định isotype của phân tử globulin miễn dịch lạ. Các kháng thể kháng isotype thường được sử dụng để xác định các lớp hoặc các lớp nhỏ của globulin miễn dịch trong huyết thanh hoặc xác định lớp kháng thể gắn trên bề mặt tế bào B (SIg).
Các quyết định allotyp
Mặc dù tất cả các cá thể trong cùng một loài thừa hưởng cùng một loại bộ gene isotype nhưng lại có một số gene allele khác nhau giữa các cá thể. Những gene allele này mã hoá một số đoạn peptide có trình tự các acid amine khác nhau, người ta gọi đó là các quyết định allotype. Các quyết định này chỉ xuất hiện ở một số chứ không phải là tất cả các thành viên của một loài. ở người đã xác định được allotype của 4 lớp nhỏ IgG, 1 lớp nhỏ IgA và chuỗi nhẹ (. Các quyết định allotype của chuỗi ( được ký hiệu là Gm. Cho đến nay đã nhận dạng được 25 loại quyết định allotype Gm, chúng được ký hiệu bằng chữ G (viết tắt của chữ gamma) sau đó là số thứ tự lớp nhỏ rồi đến số thứ tự allotype [ví dụ G1m(1), G2m(23), G3m(11), G4m(4a)]. Người ta chỉ mới xác định được allotype của lớp nhỏ IgA2 được ký hiệu là A2m(1) và A2m(2). Chuỗi nhẹ ( có 3 quyết định allotype được ký hiệu là (m(1), (m(2), và (m(3). Mỗi allotype này có sự khác nhau từ 1 đến 4 acid amine được mã hoá bởi các gene allele khác nhau.
Các kháng thể chống các quyết định allotype có thể thu được bằng cách tiêm các globulin miễn dịch của một cá thể này cho một cá thể khác trong cùng loài không có các quyết định allotype tương ứng. Kháng thể kháng allotype cũng có thể xuất hiện ở người phụ nữ trong quá trình mang thai khi đáp ứng với quyết định allotype của người chồng có trên phân tử globulin miễn dịch của người con. Kháng thể kháng allotype cũng có thể xuất hiện sau khi truyền máu.
Các quyết định idiotype
Trình tự các acid amine có duy nhất ở vùng VH và VL của một phân tử kháng thể biết trước có thể hoạt động không chỉ như một vị trí kết hợp kháng nguyên mà còn hoạt động như một quyết định kháng nguyên. Các quyết định idiotype được sinh ra do các vùng thay đổi của chuỗi nặng và chuỗi nhẹ hình thành một cấu trúc đặc biệt về không gian. Mỗi một kháng nguyên riêng lẻ của vùng thay đổi được xem như là một quyết định idiotype hay còn gọi là idiotope (xem hình 5.11c). Trong một số trường hợp idiotope có thể là một vị trí kết hợp kháng nguyên thực sự, nhưng trong một số trường hợp một idiotope cũng có thể là một đoạn của vùng thay đổi nằm ngoài vị trí kết hợp kháng nguyên. Mỗi phân tử kháng thể sẽ có nhiều idiotope. Tất cả các idiotop của một phân tử kháng thể sẽ tạo ra hình ảnh idiotype của kháng thể đó.
Bởi vì các kháng thể do các tế bào B nằm trong cùng một clone sản xuất ra có vùng thay đổi giống hệt nhau nên chúng có cùng một hình ảnh idiotype. Các kháng thể không cùng một clone tế bào B sản xuất ra cũng có thể có quyết định idiotype giống nhau. Quyết định idiotype này được gọi là quyết định idiotype chung giống nhau, chúng phản ảnh sự huy động phổ biến cùng một gene vùng thay đổi của tế bào mầm bởi các tế bào B khác nhau của cùng một dòng thuần chủng. Các kháng thể kháng idiotype được tạo ra bằng cách thu hẹp đến mức tối thiểu sự khác biệt isotype hoặc allotype để đến mức có thể nhận dạng được sự khác biệt idiotype. Thông thường có thể sử dụng một kháng thể thuần khiết như protein u tuỷ hoặc một kháng thể đơn clone. Tiêm kháng thể này cho một cơ thể nhận đồng gene thì sẽ hình thành được kháng thể kháng idiotype.
Một trong những thí nghiệm sớm nhất để chứng minh sự có mặt của các quyết định idiotype là thí nghiệm của Oudin .J và Michel .M tại viện Pasteur Paris năm 1963. Các tác giả này đã tiêm kháng thể của thỏ kháng Samonella vào một con thỏ khác cùng nhóm allotype. Thỏ được tiêm đã sản sinh ra kháng thể có khả năng kết hợp được với kháng thể đã dùng để gây miễn dịch mà không kết hợp với những kháng thể của chính con thỏ đó kháng lại các kháng nguyên khác và cũng không kết hợp với kháng thể của những con thỏ khác kháng lại Samonella. Kháng thể kháng idiotype còn được sinh ra bởi động vật trong quá trình đáp ứng miễn dịch và đóng vai trò quan trọng trong việc điều hoà đáp ứng miễn dịch (xem những phần sau).
Các lớp kháng thể
Mỗi lớp kháng thể được phân biệt bởi sự khác nhau về trình tự các acid amine trong vùng hằng định chuỗi nặng. Cấu trúc của 5 lớp kháng thể chính đã được xác định (hình 5.12), và tính chất sinh học của chúng được liệt kê ở bảng dưới đây:

Bảng 5.x: Đặc điểm và hoạt tính sinh học của các lớp và phân lớp kháng thể

Đặc điểm	IgG1	IgG2	IgG3	IgG4	IgA1	IgA2	IgM	IgE	IgD
Chuỗi nặng	g1g1	g2g2	g3g3	g4g4	a1a1	a2a2	mm	ee	dd
Chuỗi nhẹ	kk hoặc ll	kk hoặc ll	kk hoặc ll	kk hoặc ll	kk hoặc ll	kk hoặc ll	kk hoặc ll	kk hoặc ll	kk hoặc ll
Dạng phân tử	Monomer	Monomer	Monomer	Monomer	Monomer hoặc dimer	Monomer hoặc dimer	Monomer hoặc pentamer	Monomer	monomer
Trọng lượng phân tử	150.000	150.000	150.000	150.000	150.000-600.000	150.000-600.000	900.000	190.000	150.000
Nồng độ trong huyết thanh (mg/ml)	9	3	1	0.5	3.0	0.5	1.5	0.0003	0.03
Thời gian bán huỷ in vivo (ngày)	23	23	8	23	6	6	5	2.5	3
Hoạt hoá bổ thể theo con đường cổ điển	+	+/-	++	-	-	-	+++	-	-
Chuyển qua nhau thai	+	+/-	+	+	-	-	-	-	-
Có mặt trên màng các tế bào B chín	-	-	-	-	-	-	+	-	+
Gắn vào thụ thể của tế bào thực bào dành cho Fc của kháng thể	++	+/-	++	+	-	-	?	-	-
Vận chuyển qua màng nhầy	-	-	-	-	++	++	+	-	-
Gây thoát hạt các tế bào mast	-	-	-	-	-	-	-	+	-

Kháng thể IgG
IgG có nồng độ cao nhất trong huyết thanh, chiếm khoảng 80% tổng lượng globulin miễn dịch trong huyết thanh. Phân tử IgG là một monomer gồm có hai chuỗi nặng ( và hai chuỗi nhẹ hoặc ( hoặc (. Trọng lượng phân tử của IgG khoảng 150.000 Da, hằng số lắng 7S, vì vậy IgG có thể thấy cả ở trong lòng mạch và ở ngoài lòng mạch. Có 4 lớp nhỏ IgG ở người được đánh dấu theo nồng độ giảm dần của chúng trong huyết thanh: IgG1 (9 mg/ml), IgG2 (3 mg/ml) IgG3 (1 mg/ml), và IgG4 (0,5 mg/ml). Bốn lớp nhỏ này được mã hoá bởi 4 gene vùng hằng định chuỗi nặng (gene CH) khác nhau mà có 90 - 95% trình tự ADN giống nhau. Đặc trưng cấu trúc để phân biệt lớp nhỏ này với lớp nhỏ khác là kích thước của vùng bản lề, số lượng cũng như vị trí của các cầu disulfide liên chuỗi nối các chuỗi nặng (hình 5.12). Sự khác biệt về acid amine giữa các lớp nhỏ của IgG đã làm cho hoạt tính sinh học của phân tử có những khác nhau. IgG1, IgG3 và IgG4 có thể chuyển vận dễ dàng qua nhau thai và đóng vai trò trong việc bảo vệ thai phát triển. Một số lớp nhỏ IgG có thể hoạt hoá bổ thể mặc dù hiệu quả của chúng khác nhau. Lớp nhỏ IgG3 hoạt hoá bổ thể hiệu quả nhất, tiếp theo là IgG1 rồi đến IgG2 còn IgG4 thì không có khả năng hoạt hoá bổ thể. IgG cũng hoạt động như một kháng thể opsonin do chúng có thể gắn vào thụ thể dành cho Fc có trên bề mặt đại thực bào, nhưng chức năng này cũng thay đổi tuỳ theo lớp nhỏ: IgG1 và IgG3 có ái lực cao với thụ thể dành cho Fc, trong khi IgG4 có ái lực yếu hơn và IgG2 có ái lực rất yếu.
Kháng thể IgM
IgM chiếm 5 - 10% tổng lượng globulin miễn dịch huyết thanh, có nồng độ khoảng 1 mg/ml. IgM monomer xuất hiện ở trên bề mặt tế bào B (SIgM). Loại IgM này được phát hiện ở trên bề mặt của 90% số tế bào B trong máu ngoại vi và có vai trò sinh học như một thụ thể dành cho kháng nguyên. IgM do tế bào plasma tiết ra có cấu tạo pentamer do 5 đơn vị monomer nối với nhau bởi các cầu disulfide giữa các lãnh vực của đầu C tận cùng chuỗi nặng (hình 5.12). 5 đơn vị monomer này bố trí sao cho phần Fc quay về phía trung tâm của pentamer và 10 vị trí kết hợp kháng nguyên quay ra phía ngoại vi của pentamer. Mỗi một pentamer có thêm một chuỗi polypeptide được gọi là chuỗi J. Chuỗi J có vai trò trong quá trình polymer hoá các monomer để hình thành pentamer. Chuỗi J được gắn với các gốc cystein ở đầu C tận cùng của 2 trong số 10 chuỗi nặng bằng cầu disulfide.
IgM là lớp globulin miễn dịch đầu tiên xuất hiện trong đáp ứng lần đầu với một kháng nguyên và cũng là lớp globulin miễn dịch đầu tiên được tổng hợp ở trẻ sơ sinh. Cấu trúc pentamer của IgM đã làm cho lớp kháng thể này có một số tính chất riêng biệt. Hoá trị của phân tử tăng lên vì chúng có 10 vị trí kết hợp kháng nguyên. Một phân tử IgM có thể gắn với 10 hapten nhỏ; nhưng đối với những kháng nguyên lớn, do sự hạn chế về không gian nên IgM chỉ có thể gắn với 5 phân tử trong cùng một thời điểm. Như vậy phân tử IgM có tính "hám" kháng nguyên cao hơn các loại globulin miễn dịch khác. Tính chất này của IgM đã tạo ra khả năng dễ kết hợp với các kháng nguyên đa chiều như các hạt virus và hồng cầu. Ví dụ khi hồng cầu được ủ với các kháng thể đặc hiệu chúng sẽ ngưng tập lại với nhau trong một quá trình được gọi là hiện tượng ngưng kết. Để xẩy ra cùng một mức ngưng kết thì lượng phân tử IgM cần thiết nhỏ hơn lượng phân tử IgG 100 đến 1.000 lần. Để trung hoà các virus thì lượng IgM cũng cần ít hơn lượng IgG. IgM có hiệu quả hơn IgG trong việc hoạt hoá bổ thể. Sự hoạt hoá bổ thể đòi hỏi phải có 2 mảnh Fc rất gần nhau, phân tử IgM đã đáp ứng được điều này vì vậy chúng hoạt hoá mạnh.
Do có kích thước lớn - trọng lượng phân tử 900.000, hằng số lắng 19S - nên IgM chỉ có trong lòng mạch và có nồng độ rất thấp ở dịch gian bào. Sự có mặt của chuỗi J làm cho phân tử có thể kết hợp với các thụ thể trên tế bào tiết và được chuyển vận qua hàng rào biểu mô vào dịch tiết. Mặc dù IgA là lớp kháng thể chính có trong dịch tiết, nhưng IgM cũng hoạt động như một globulin miễn dịch tiết bổ sung.
Kháng thể IgA
Mặc dù IgA chỉ chiếm 10 - 15% tổng lượng globulin miễn dịch trong huyết thanh, nhưng nó là lớp globulin miễn dịch chính trong dịch ngoại tiết như sữa, nước bọt, nước mắt, dịch nhầy khí phế quản, đường tiết niệu sinh dục, đường tiêu hoá. Trong huyết thanh IgA tồn tại dưới dạng monomer, nhưng đôi khi cũng tồn tại dưới dạng polymer như dimer, trimer và cả tetramer. IgA trong dịch ngoại tiết được gọi là IgA tiết, tồn tại dưới dạng dimer hoặc tetramer, có thêm chuỗi polypeptide J và một chuỗi polypeptide nữa được gọi là mảnh tiết.
Chuỗi J giống với chuỗi J của IgM pentamer cần thiết cho quá trình polymer hoá của IgA huyết thanh lẫn IgA tiết. Mảnh tiết là một polypeptide 70.000 Da do tế bào biểu mô của màng nhầy đường tiêu hoá, hô hấp, trong hốc mắt, tuyến nước bọt nhỏ, đường tiết niệu, và tử cung sản sinh ra. Lượng IgA tiết được sinh ra trong mỗi ngày lớn hơn lượng của bất kỳ globulin miễn dịch nào khác. Tế bào plasma tiết IgA tập trung ở bề mặt màng nhầy dọc theo hỗng tràng. Có khoảng 2,5x1010 tế bào plasma tiết IgA, lớn hơn số lượng tế bào plasma của tuỷ xương, hạch lympho và lách cộng lại. Mỗi ngày có khoảng 300 mg IgA tiết được tiết ra dọc theo hỗng tràng.
Mảnh tiết cần thiết cho sự chuyển vận IgA dimer qua tế bào biểu mô nhầy vào dịch tiết nhầy (hình 5.14). IgA có thể gắn một cách chặt chẽ với thụ thể trên bề mặt tế bào biểu mô nhầy dành cho phân tử globulin miễn dịch polymer. Phức hợp thụ thể - IgA sẽ được nhấn chìm về phía bào tương và nằm trong một bọng rồi được chuyển vận qua tế bào tới mặt phía trong lòng ống. Tại đây bọng sẽ liên hợp với màng plasma, sau đó thụ thể được phân cắt bởi enzyme và một phần thụ thể sẽ trở thành mảnh tiết. Mảnh tiết này được gắn vào và được giải phóng cùng với phân tử IgA dimer vào dịch tiết. Sự có mặt của mảnh tiết còn có tác dụng bảo vệ phân tử IgA không bị tác dụng của các enzyme thuỷ phân protein có trong dịch tiết phân huỷ. Chỉ có IgA dimer được chuyển vận qua tế bào biểu mô nhầy và người ta giả thiết rằng thụ thể dành cho globulin miễn dịch polymer đã nhận dạng chuỗi J của phân tử dimer. Vì vậy ngoài IgA tiết thì IgM pentamer cũng có chuỗi J nên cũng có thể được chuyển vận vào dịch tiết nhầy.
IgA tiết còn có một chức năng hết sức quan trọng trong việc sinh ra miễn dịch tại chỗ của đường tiêu hoá, đường hô hấp, tiết niệu sinh dục vì đây là những con đường chính để phần lớn các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào cơ thể. IgA tiết gắn với các cấu trúc của bề mặt vi khuẩn hoặc virus và ngăn cản các vi sinh vật gắn vào tế bào nhầy. Vì vậy IgA tiết có tác dụng ngăn cản sự nhiễm virus và ức chế quá trình xâm nhập của vi khuẩn.
Kháng thể IgE
Mặc dù IgE có nồng độ trong huyết thanh rất nhỏ, chỉ 0,3 (g/ml nhưng người ta có thể nhận biết được qua hoạt động sinh học của chúng. Các kháng thể IgE gây ra các phản ứng quá mẫn thức thì với những tính chất của sốt rơm, hen, mầy đay, và sốc phản vệ. Năm 1921 Prausnitz .K và Kustner .H là những người đầu tiên chứng minh rằng có một thành phần trong huyết thanh gây ra các phản ứng dị ứng. Các tác giả đã lấy huyết thanh của một người bị dị ứng tiêm trong da cho một người không bị dị ứng, sau đó tiêm kháng nguyên thích hợp vào cùng vị trí tiêm huyết thanh thì thấy xuất hiện một quầng đỏ và sưng (giống như mầy đay). Phản ứng này được đặt tên là phản ứng PK (viết tắt của hai chữ Prausnitz và Kustner) đó là thử nghiệm sinh học đầu tiên để phát hiện hoạt tính của IgE. Năm 1966 hai vợ chồng nhà khoa học Ishizaka đã phát hiện một cách đích thực sự có mặt của IgE trong huyết thanh. Họ lấy huyết thanh từ một cơ thể bị dị ứng gây miễn dịch cho thỏ để thu được kháng huyết thanh kháng isotype. Kháng huyết thanh của thỏ được phản ứng với từng lớp kháng thể của người đã biết vào thời điểm đó, đó là IgG, IgA, IgM và IgD. Bằng cách này các kháng thể kháng isotype tương ứng với IgG, IgA, IgM và IgD sẽ bị tủa cùng với kháng nguyên tương ứng và được loại bỏ khỏi huyết thanh thỏ. Phần còn lại là kháng thể kháng isotype đặc hiệu với một lớp kháng thể chưa biết. Kháng thể kháng isotype này hoá ra lại phong bế hoàn toàn phản ứng PK. Kháng thể mới này được đặt tên là globulin miễn dịch E (chữ E là bắt nguồn từ kháng nguyên E của một loại phấn hoa có khả năng kích thích sinh ra lớp kháng thể này).
Phân tử IgE gồm hai chuỗi nặng epsilon (() và hai chuỗi nhẹ (hoặc ( hoặc ().Mỗi phân tử IgE có hai cầu disulfide nối chuỗi nặng với chuỗi nhẹ và hai cầu disulfide nối chuỗi nặng với chuỗi nặng. Trọng lượng phân tử 180.000, hằng số lắng 8S, thời gian bán phân huỷ khoảng 2 - 3 ngày. IgE rất dễ bị biến tính khi xử lý bằng các tác nhân khử hoặc bằng nhiệt. Ví dụ ở 56 ºC trong 30 phút thì IgE đã bị biến tính.
IgE gắn với các thụ thể dành cho Fc trên bề mặt bạch cầu ái kiềm ở máu ngoại vi và tế bào mast ở mô. Sau khi đã gắn lên bề mặt các tế bào này thì các vị trí kết hợp kháng nguyên ở phần Fab của IgE vẫn có thể gắn với kháng nguyên và kháng nguyên sẽ nối các phân tử IgE kề nhau lại. Sự liên kết chéo của các phân tử IgE đã gắn với thụ thể bởi kháng nguyên đã dẫn đến hiện tượng thoát bọng của bạch cầu ái kiềm và tế bào mast làm giải phóng các chất trung gian hoá học như serotonin, histamin. Các chất trung gian hoạt mạch này gây tăng tính thấm mao mạch giúp cho các kháng thể trong máu và các đại thực bào dễ dàng lọt qua thành mạch để đến những nơi mà kháng nguyên có thể xâm nhập vào cơ thể (da, niêm mạc). Do tác dụng làm tăng tính thấm mao mạch mà hệ thống [IgE - tế bào mast - các amin hoạt mạch] được ví như "người canh cửa" tại những nơi mà kháng nguyên có thể vào cơ thể. Tuy nhiên khi hiện tượng thoát bọng xẩy ra quá mạnh, lượng amine hoạt mạch được giải phóng quá nhiều và rầm rộ thì sẽ làm xuất hiện các triệu chứng dị ứng. Ngoài ra sự thoát bọng của tế bào mast bởi IgE cũng có thể làm giải phóng các chất trung gian hoá học có tác dụng chiêu mộ các loại tế bào khác nhau để chống lại ký sinh trùng.
Kháng thể IgD
IgD được phát hiện lần đầu tiên ở một bệnh nhân bị bệnh đa u tuỷ mà protein đa u tuỷ của bệnh nhân này không phản ứng với kháng huyết thanh kháng isotype kháng lại các isotype đã biết lúc đó là IgG, IgM và IgA. Nếu lấy protein đa u tuỷ này gây miễn dịch cho thỏ thì thu được kháng huyết thanh phản ứng với một lớp kháng thể mới có trong huyết thanh người bình thường với nồng độ thấp. Lớp kháng thể này được gọi là IgD có nồng độ khoảng 30 mg/ml huyết thanh chiếm 0,2% tổng lượng globulin miễn dịch huyết thanh.
Phân tử IgD có hai chuỗi nặng delta (d) và hai chuỗi nhẹ (hoặc k hoặc l) được nối với nhau bằng các cầu liên chuỗi, trong đó có hai cầu liên chuỗi nối chuỗi nặng với chuỗi nhẹ và một cầu nối chuỗi nặng với chuỗi nặng. Trọng lượng phân tử 170.000 - 200.000, hằng số lắng là 7S. Tốc độ tổng hợp kém hơn IgG 100 lần, nhưng dị hoá nhanh (thời gian bán phân huỷ là vài ba ngày) và rất dễ bị thuỷ phân bởi enzyme plasmin trong quá trình đông máu. IgD cũng rất dễ bị biến chất bởi nhiệt và acid ngay cả ở mức độ mà IgG, IgA hoặc IgM không bị ảnh hưởng gì.
Cho đến nay người ta chưa rõ chức năng sinh học của IgD. Trong huyết thanh những người bị nhiễm khuẩn mạn tính có IgD tăng, nhưng không đặc hiệu cho một loại nào. IgD có trong kháng thể kháng nhân, kháng tuyến giáp, kháng insulin, kháng penicilin, kháng độc tố bạch cầu. IgD không kết hợp bổ thể, không gây phản vệ thụ động trên da chuột lang và không qua được nhau thai. Điều đáng chú ý là IgD cũng là một lớp Ig xuất hiện trên màng các tế bào B chín và vì vậy người ta nghĩ rằng nó có chức năng trong quá trình hoạt hoá tế bào B bởi kháng nguyên.

kháng nguyên

hmtu@vnn.vn — Thu, 06 Oct 2011 21:01:28 GMT

1. Khái niệm
1.1. Kháng nguyên
Kháng nguyên (antigen) là những phân tử lạ hoặc vật lạ, thường là các protein, khi xâm nhập vào cơ thể chủ thì có khả năng kích thích cơ thể chủ sinh ra các đáp ứng miễn dịch đặc hiệu chống lại chúng.
1.2. Tính sinh miễn dịch và tính kháng nguyên
Tính sinh miễn dịch và tính kháng nguyên là hai phạm trù liên quan đến nhau nhưng khác hẳn nhau.
Tính sinh miễn dịch (immunogenicity) là khả năng kích thích sinh ra đáp ứng miễn dịch dịch thể hoặc đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đặc hiệu với kháng nguyên:
Tế bào B + Kháng nguyên ® Đáp ứng miễn dịch dịch thể
Tế bào T + Kháng nguyên ® Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào
Với ý nghĩa này chúng ta có thể gọi các kháng nguyên dưới một tên khác chính xác hơn là chất sinh miễn dịch (immunogen).
Tính kháng nguyên (antigenticity) là khả năng kết hợp một cách đặc hiệu của kháng nguyên với các sản phẩm cuối cùng của các đáp ứng trên (tức là với kháng thể trong đáp ứng miễn dịch dịch thể hoặc các thụ thể của tế bào lympho T dành cho kháng nguyên trong đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào).
Mặc dù tất cả các phân tử có tính sinh miễn dịch thì đều có tính kháng nguyên. Nhưng ngược lại không phải bất kỳ một phân tử nào có tính kháng nguyên thì cũng đều có tính sinh miễn dịch. Một số phân tử được gọi là hapten có tính kháng nguyên nhưng bản thân chúng không có khả năng kích thích sinh ra một đáp ứng miễn dịch đặc hiệu. Nói một cách khác các hapten có tính kháng nguyên nhưng không có tính sinh miễn dịch. Khi hapten được gắn với một protein thích hợp nào đó thì phức hợp hapten-protein này lại trở nên có tính sinh miễn dịch, và đáp ứng miễn dịch do phức hợp này kích thích sinh ra chủ yếu là chống lại và mang tính đặc hiệu với phần hapten; phân tử protein gắn với hapten như vậy được gọi là protein tải (carrier protein). Như vậy phức hợp hapten-protein tải là chất sinh miễn dịch hoàn chỉnh với hai yêu cầu cần và đủ là tính kháng nguyên (do hapten cung cấp) và tính sinh miễn dịch (do protein tải cung cấp). Rất nhiều chất quan trọng về phương diện miễn dịch học bao gồm thuốc, các hormon peptide và các hormon steroid có thể hoạt động như các hapten.
2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tính sinh miễn dịch
2.1. Những tính chất của bản thân kháng nguyên ảnh hưởng đến tính sinh miễn dịch
Có bốn đặc điểm của chất sinh miễn dịch góp phần quyết định tính sinh miễn dịch của nó đó là tính lạ, kích thước phân tử, thành phần và tính không thuần nhất về phương diện hoá học, và khả năng giáng hoá để có thể được xử lý và trình diện cùng với một phân tử MHC trên màng tế bào trình diện kháng nguyên hoặc tế bào của cơ thể bị biến đổi.
- Tính lạ: Để kích thích cơ thể sinh ra một đáp ứng miễn dịch thì phân tử kích thích này phải được nhận biết như là một phân tử không phải của bản thân cơ thể đó (thực sự không phải của cơ thể hoặc của cơ thể nhưng bị nhận nhầm). Sự nhận biết những gì là của chính bản thân mình xuất hiện rất sớm trong quá trình phát triển bào thai, ngay khi các tế bào lympho chưa chín được tiếp xúc với các thành phần của bản thân cơ thể. Bất kỳ một phân tử nào không được hệ thống miễn dịch nhận biết trong giai đoạn này thì sẽ được nhận biết như không phải là của bản thân cơ thể đó, hay nói cách khác là lạ. Khi một kháng nguyên xâm nhập vào một cơ thể thì mức độ sinh miễn dịch của chúng phụ thuộc vào mức độ lạ. Nhìn chung khoảng cách tiến hoá càng xa giữa hai loài thì sự khác biệt về di truyền và sự khác biệt về kháng nguyên giữa hai cơ thể sẽ càng lớn, hay nói cách khác là càng lạ. Ví dụ albumin huyết thanh bò sẽ kích thích sinh đáp ứng miễn dịch ở gà mạnh hơn là ở một loài gần với loài bò như dê. Tuy vậy cũng có một số ngoại lệ của qui luật này: một số đại phân tử như collagen và cytochrome C có cấu trúc thay đổi theo tiến hoá nhưng lại có tính sinh miễn dịch yếu giữa các loài với nhau. Trái lại, một số yếu tố của bản thân (như giác mạc, tinh dịch) do chúng nằm ở những vị trí đặc ưu cách biệt với hệ thống miễn dịch do đó chúng bị hệ thống miễn dịch coi là lạ đến nỗi khi đưa các mô này vào chính cơ thể của nó thì nó cũng có tính sinh miễn dịch mạnh (nhận nhầm là lạ do chưa tiếp xúc bao giờ).
- Kích thước phân tử: Có một mối quan hệ giữa kích thước của các đại phân tử và tính sinh miễn dịch của chúng. Các kháng nguyên có tính sinh miễn dịch tốt thường phải có trọng lượng phân tử lớn hơn 100.000 dalton (Da). Nhìn chung những phân tử có trọng lượng phân tử thấp hơn cỡ 500 đến 10.000 Da có tính sinh miễn dịch yếu. Tuy nhiên trong một số trường hợp một số phân tử có trọng lượng phân tử thấp hơn 1.000 Da (ví dụ như glucagon) cũng có tính sinh miễn dịch.
- Thành phần hoá học và tính không thuần nhất: Chỉ kích thước và tính lạ chưa đủ để xác định tính sinh miễn dịch, mà cần phải có các tính chất khác. Ví dụ các homopolymer tổng hợp (tức là những polymer gồm có chỉ một loại acid amine hoặc oza) không có tính sinh miễn dịch dù cho kích thước của chúng có lớn như thế nào. Việc tổng hợp các copolymer tạo thành từ các acid amine khác nhau đã làm sáng tỏ vai trò của cấu trúc hoá học đối với tính sinh miễn dịch. Các copolymer có hai hay nhiều loại acid amine và có kích thước đủ lớn thì có tính sinh miễn dịch cao. Nếu bổ sung thêm các loại acid amine thơm như tyrosine hoặc phenylalanine thì tính sinh miễn dịch của các polymer tổng hợp này tăng lên rõ rệt. Ví dụ một copolymer tổng hợp gồm acid glutamic và lysine muốn có tính sinh miễn dịch thì cần phải có trọng lượng phân tử là 30.000 đến 40.000 Da. Nếu bổ sung tyrosine vào copolymer này thì trọng lượng phân tử chỉ cần từ 10.000 đến 20.000 Da cũng đủ để có tính sinh miễn dịch. Nếu bổ sung cả tyrosine và phenylalanine thì chỉ cần trọng lượng phân tử 4.000 Da là đã có tính sinh miễn dịch. Cả 4 mức độ cấu trúc protein bậc 1, bậc 2, bậc 3 và bậc 4 đều có ảnh hưởng đến tính phức tạp trong cấu trúc của một protein và vì vậy cũng ảnh hưởng đến tính sinh miễn dịch.
- Khả năng giáng hoá: Sự hình thành đáp ứng miễn dịch dịch thể và đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đều đòi hỏi sự tương tác của tế bào T với các quyết định kháng nguyên được xử lý và trình diện cùng phân tử MHC trên bề mặt tế bào. Với tế bào T_H thì kháng nguyên phải được trình diện cùng với các phân tử MHC lớp II trên bề mặt các tế bào trình diện kháng nguyên, còn với tế bào T_C thì kháng nguyên phải được trình diện cùng với các phân tử MHC lớp I trên bề mặt các tế bào của bản thân đã bị thay đổi. Vì vậy, các đại phân tử nếu không được chế biến, xử lý để rồi có thể được trình diện cùng các phân tử MHC thì có tính sinh miễn dịch thấp. Điều này có thể chứng minh với các polymer tổng hợp của các acid amine D. Các acid amine D là các chất đồng phân lập thể của các acid amine L. Các enzyme của đại thực bào chỉ có thể phân cắt các protein chứa các acid amine L mà không có tác dụng trên các đồng phân lập thể của chúng là các acid amine D. Vì vậy, các polymer của các acid amine D sẽ không được xử lý bởi đại thực bào do đó các acid amine D có tính sinh miễn dịch rất thấp.
Nhìn chung các phân tử không hoà tan có tính sinh miễn dịch lớn hơn các phân tử nhỏ và hoà tan bởi vì chúng dễ bị các đại thực bào nuốt và xử lý. Tạo liên kết hoá học chéo giữa các phân tử, gây ngưng tập bằng nhiệt và gắn vào các khuôn không hoà tan là những cách thường được dùng để làm tăng tính không hoà tan của các đại phân tử và do vậy tạo thuận lợi cho đại thực bào nuốt chúng và làm tăng tính sinh miễn dịch của chúng.
2.2. Những tính chất của hệ thống sinh học ảnh hưởng đến tính sinh miễn dịch
Ngay cả khi đã có đủ điều kiện để có tính sinh miễn dịch như tính lạ, kích thước phân tử, tính phức tạp về cấu trúc, khả năng giáng hoá của đại phân tử thì tính sinh miễn dịch vẫn còn phụ thuộc vào các tính chất của hệ thống sinh học mà kháng nguyên xâm nhập. Các tính chất này bao gồm kiểu hình di truyền của túc chủ, liều và đường vào của kháng nguyên, có hay không sử dụng các tá chất miễn dịch.
- Kiểu hình của túc chủ: Cấu trúc di truyền của túc chủ có ảnh hưởng lớn đến khả năng sinh đáp ứng miễn dịch của túc chủ cũng như cường độ của đáp ứng ấy. Hugh McDevitt đã chứng minh rằng hai dòng chuột nhắt thuần chủng khác nhau hình thành đáp ứng miễn dịch rất khác nhau với cùng một kháng nguyên polypeptide tổng hợp. Sau khi tiếp xúc với kháng nguyên một dòng sinh ra kháng thể với nồng độ cao, trong khi dòng kia sinh ra kháng thể với nồng độ thấp. Nếu cho lai chéo hai dòng với nhau thì các con lai ở thế hệ F1 có đáp ứng với kháng nguyên này ở mức độ trung bình. Bằng phương pháp phân tích lai chéo ngược người ta đã định vị được gene kiểm soát tính đáp ứng miễn dịch ở một vùng nằm trong phức hợp gene hoà hợp mô chủ yếu (phức hợp MHC). Nhiều thực nghiệm cũng đã chứng minh sự liên quan giữa việc kiểm soát di truyền của tính sinh miễn dịch với các gene nằm trong phức hợp MHC. Người ta đã chỉ ra rằng các protein là sản phẩm của các gene này (tức các phân tử MHC) tham gia vào quá trình trình diện kháng nguyên cho tế bào T và đóng vai trò trung tâm trong việc quyết định mức độ của đáp ứng miễn dịch với một kháng nguyên. Đáp ứng của một túc chủ với một kháng nguyên còn phụ thuộc bởi các gene mã hoá các thụ thể của tế bào B và tế bào T dành cho kháng nguyên và vào các gene mã hoá các protein khác nhau tham gia vào các cơ chế đáp ứng miễn dịch. Sự thay đổi di truyền của tất cả các gene này sẽ làm ảnh hưởng đến tính sinh miễn dịch của túc chủ đối với một phân tử kháng nguyên biết trước.
- Liều lượng kháng nguyên và đường vào của kháng nguyên: Đối với bất kỳ một kháng nguyên thực nghiệm nào cũng cần phải có sự kết hợp giữa liều lượng tối ưu, lối vào của kháng nguyên và qui trình gây mẫn cảm thì mới tạo nên được một đáp ứng miễn dịch có cường độ cao nhất. Liều kháng nguyên thấp thì không thể tạo nên được đáp ứng miễn dịch do chúng không đủ để hoạt hoá các tế bào lympho hoặc do chúng gây ra một tình trạng không đáp ứng (dung nạp liều thấp). Ngược lại một liều quá lớn kháng nguyên cũng không kích thích được đáp ứng miễn dịch vì chúng làm cho các tế bào lympho rơi vào trạng thái không đáp ứng (dung nạp liều cao). Thực nghiệm sau đây trên chuột nhắt với kháng nguyên polysaccharide vỏ phế cầu tinh chế đã cho thấy tầm quan trọng của liều lượng: với liều 0,5 mg kháng nguyên không kích thích sinh đáp ứng miễn dịch được, trong khi đó với liều 1.000 lần thấp hơn (5´10^-4 mg) lại sinh ra được đáp ứng tạo kháng thể với cường độ cao. Hiện tượng không đáp ứng miễn dịch khi được tiếp xúc với liều kháng nguyên quá thấp hoặc quá cao còn được gọi là dung nạp miễn dịch. Nếu đưa kháng nguyên vào cơ thể chỉ một lần thì thường chỉ kích thích sinh ra được đáp ứng miễn dịch với cường độ thấp. Trái lại, nếu đưa cùng một kháng nguyên vào một cơ thể nhưng lặp lại nhiều lần trong vòng thời gian vài tuần thì lại gây được đáp ứng miễn dịch với cường độ cao. Khi đưa nhắc lại kháng nguyên vào cơ thể như vậy sẽ có tác dụng kích thích làm cho các tế bào lympho T và B đặc hiệu với kháng nguyên tăng sinh mạnh hơn thành các clone tế bào. Có thể đưa các kháng nguyên thực nghiệm vào cơ thể túc chủ bằng các đường tiêu hoá, đường tĩnh mạch, tiêm trong da, tiêm dưới da, tiêm bắp hoặc tiêm phúc mạc. Lối vào của kháng nguyên sẽ quyết định cơ quan miễn dịch nào và quần thể tế bào nào sẽ tiếp xúc với chúng để tham gia vào sự hình thành đáp ứng miễn dịch. Kháng nguyên vào theo đường tĩnh mạch trước tiên sẽ được chuyển đến lách, kháng nguyên tiêm dưới da sẽ về hạch lympho. Sự khác biệt của các quần thể lympho cư trú trong các cơ quan này sẽ tạo nên sự khác nhau về chất lượng của đáp ứng miễn dịch.
- Tá chất: Tá chất (adjuvant, bắt nguồn từ từ adjuvare trong Tiếng La Tinh có nghĩa là hỗ trợ hoặc giúp đỡ) là những chất khi được trộn với kháng nguyên và tiêm cùng với chúng sẽ làm tăng tính sinh miễn dịch của kháng nguyên. Người ta thường sử dụng tá chất để làm tăng đáp ứng miễn dịch khi kháng nguyên có tính sinh miễn dịch thấp hoặc khi chỉ có được một lượng nhỏ kháng nguyên. Ví dụ đáp ứng tạo kháng thể ở chuột chống lại albumin huyết thanh bò sẽ tăng lên 5 lần hoặc hơn nữa nếu trộn albumin huyết thanh bò với tá chất. Cho đến nay chúng ta chưa biết rõ bằng cơ chế nào mà tá chất làm tăng đáp ứng miễn dịch. Có một số cơ chế được giả thiết (bảng 1). Một số tá chất có tác dụng kéo dài sự tồn tại của kháng nguyên trong cơ thể túc chủ gây miễn dịch. Ví dụ khi trộn kháng nguyên với sulphat kali nhôm (còn gọi là alum) thì muối này sẽ gây tủa protein kháng nguyên. Khi tiêm tủa này thì các kháng nguyên sẽ được giải phóng chậm hơn từ nơi tiêm vào cơ thể túc chủ, vì vậy thời gian tiếp xúc với kháng nguyên chỉ là vài ngày nếu không có tá chất sẽ tăng lên vài tuần nếu được trộn với tá chất. Sự tăng kích thước của tủa cũng làm tăng hiệu quả của tá chất bởi vì các đại phân tử dễ được đại thực bào nuốt hơn. Các tá chất nước trong dầu của Freund gồm có kháng nguyên trong dung dịch nước, dầu khoáng và một chất nhũ hoá như monooleate manid, tá chất này đã phân tán dầu thành các giọt nhỏ bao quanh kháng nguyên vì vậy kháng nguyên được giải phóng rất chậm từ nơi tiêm vào cơ thể. Tá chất Freund hoàn chỉnh (Freund’s complete adjuvant) có thêm Mycobarterium đã bị giết bằng nhiệt hoà trong nhũ tương nước trong dầu có hiệu lực cao hơn loại tá chất Freund không hoàn chỉnh (Freund’s incomplete adjuvant) bởi vì các thành phần muramyl dipeptide của vách tế bào Mycobarterium sẽ hoạt hoá đại thực bào làm tăng hoạt động thực bào, tăng biểu lộ các phân tử MHC lớp II và các phân tử B7 trên màng tế bào, đồng thời tăng tiết các cytokine như IL-1. Phân tử B7 và các cytokine do đại thực bào tiết ra là đồng kích thích tố kích thích hoạt hoá các tế bào T_H. Cả hoạt động trình diện kháng nguyên và các tín hiệu đồng kích thích tế bào T_H đều tăng lên khi có tá chất. Các tá chất khác như các polyribonucleotide tổng hợp và các lipopolysaccharide vi khuẩn kích thích đáp ứng tăng sinh không đặc hiệu của tế bào lympho vì vậy làm tăng cường khả năng chọn lựa clone tế bào lympho do kháng nguyên kích thích. Một số tá chất kích thích phản ứng viêm tại chỗ và mạn tính do vậy thu hút các tế bào làm nhiệm vụ thực bào và lympho đến nơi có kháng nguyên. Sự thâm nhiễm các tế bào này tại nơi tiêm tá chất thường dẫn đến hình thành các u hạt. Cả alum lẫn các tá chất Freund đều có thể gây nên các u hạt. Sự tăng số lượng đại thực bào tại u hạt và các đại thực bào ở đây đều là đại thực bào hoạt hoá nên cũng làm tăng quá trình hoạt hoá các tế bào T_H.
Bảng 1: Cơ chế tác động theo suy luận của các tá chất thường dùng

Tá chất	Cơ chế tác động (suy luận, chưa chắc chắn)
Tá chất	Kéo dài thời gian có mặt của kháng nguyên	Tăng tín hiệu đồng kích thích	Tạo u hạt	Kích thích không đặc hiệu tế bào lympho
Tá chất Freund không hoà chỉnh	+	+	+	-
Tá chất Freund hoà chỉnh	+	++	++	-
Sulphat kali nhôm (alum)	+	?	+	-
Mycobacterium tuberculosis	-	?	+	-
Bordetella pertusis	-	?	-	+
Lipopolysaccharide (LPS) của vi khuẩn	-	+	-	+
Polynucleotide tổng hợp (poly IC/poly AU)	-	?	-	+

3. Quyết định kháng nguyên
Các tế bào miễn dịch không phản ứng với hoặc không nhận diện toàn bộ phân tử kháng nguyên mà chúng chỉ nhận diện những vị trí nhất định trên phân tử kháng nguyên. Những vị trí đó được gọi là các epitope hay các quyết định kháng nguyên. Quyết định kháng nguyên là những vùng hoạt động về phương diện miễn dịch của một kháng nguyên có thể kết hợp một cách đặc hiệu với các thụ thể dành cho kháng nguyên ở trên bề mặt tế bào lympho hoặc với kháng thể do tế bào lympho B tiết ra.
Một phân tử kháng nguyên có thể có nhiều quyết định kháng nguyên giống hoặc khác nhau. Cơ thể chủ có khả năng sinh ra từng loại đáp ứng miễn dịch riêng cho từng loại quyết định kháng nguyên theo kiểu “nồi nào vung ấy”. Vì vậy gọi là đáp ứng miễn dịch đặc hiệu. Kháng nguyên có chỉ một loại quyết định kháng nguyên (có thể là nhiều quyết định kháng nguyên nhưng chúng giống hệt nhau) thì được gọi là kháng nguyên đơn giá. Kháng nguyên có từ hai quyết định kháng nguyên khác nhau thì gọi là kháng nguyên đa giá.Giữa các phân tử kháng nguyên khác nhau có thể có một số quyết định kháng nguyên giống nhau, được gọi là quyết định kháng nguyên phản ứng chéo.
Sự tương tác giữa tế bào lympho và một kháng nguyên phức tạp có thể xẩy ra ở các mức độ cấu trúc kháng nguyên khác nhau. Trong trường hợp kháng nguyên là protein thì cấu trúc của quyết định kháng nguyên có thể là cấu trúc bậc 1 (mạch thẳng), bậc 2, bậc 3 và cũng có thể là cấu trúc bậc 4 (lập thể).
4. Một số loại kháng nguyên
4.1. Kháng nguyên nhóm máu
Sự hiểu biết về kháng nguyên nhóm máu là rất cần thiết vì truyền máu là một phương pháp điều trị được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng. Trước đây, khi chưa có những hiểu biết đầy đủ về kháng nguyên nhóm máu, rất nhiều trường hợp truyền máu đã dẫn đến những tai biến nguy hiểm cho người nhận máu, mặc dù những người này lần đầu tiên được truyền máu. Ngày nay, chúng ta hiểu rằng nguyên nhân của các tai biến đó là do sự có mặt của kháng thể trong cơ thể nhận chống lại các kháng nguyên có tính sinh miễn dịch cao có mặt trên hồng cầu của người cho.
Trên bề mặt hồng cầu người có nhiều loại kháng nguyên khác nhau; các kháng nguyên này được sắp xếp thành các hệ kháng nguyên, chúng do các locus khác nhau kiểm soát và tồn tại độc lập với nhau trên cùng một tế bào hồng cầu. Hệ thống nhóm máu là một hoặc nhiều locus quy định cấu trúc của một số kháng nguyên nhất định trên bề mặt các tế bào hồng cầu. Như vậy, mỗi hệ thống nhóm máu có ít nhất là hai nhóm máu (phenotyp). Cho đến nay, người ta đã xác định được 20 hệ thống nhóm máu khác nhau, với khoảng trên 200 kháng nguyên trên bề mặt hồng cầu người. Một số hệ thống nhóm máu quan trọng gồm có hệ ABO, hệ Rh, hệ Lewis, hệ MNS, hệ P, hệ Kell, hệ Duffy, hệ Kidd. Trong số đó, hệ ABO và hệ Rh có tầm quan trọng hơn cả.
4.1.1. Hệ ABO:
Hệ này bao gồm 4 nhóm máu (phenotyp) khác nhau là nhóm A, nhóm B, nhóm AB và nhóm O. Ký hiệu nhóm máu biểu thị kháng nguyên trên bề mặt hồng cầu: cơ thể nhóm máu A có kháng nguyên A trên bề mặt hồng cầu; tương tự như vậy cơ thể nhóm máu B có kháng nguyên B, cơ thể nhóm máu AB có cả hai kháng nguyên A và B, và cơ thể nhóm máu O không có kháng nguyên A lẫn B trên bề mặt hồng cầu. Kháng thể kháng các kháng nguyên hồng cầu hệ ABO là kháng thể tự nhiên, nghĩa là chúng có mặt trong các cá thể người một cách bẩm sinh. Tuy nhiên, trong cơ thể mỗi người sẽ không có kháng thể chống kháng nguyên hồng cầu của chính bản thân mình (đây là trạng thái dung nạp miễn dịch). Như vậy, ở cơ thể nhóm máu A có kháng thể chống kháng nguyên B, cơ thể có nhóm máu B có kháng thể chống kháng nguyên A, cơ thể nhóm máu AB không có kháng thể chống A và chống B, còn cơ thể nhóm máu O có cả kháng thể chống A và chống B. Kháng thể chống A và B chủ yếu thuộc lớp IgM, có khả năng gây phản ứng ngưng kết rất cao. Trên thực tế, người ta xác định nhóm máu hệ ABO bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu với các kháng thể kháng A và kháng B.
Ban đầu, người ta cho rằng các kháng nguyên thuộc hệ ABO do một locus với 3 allen A,B và O kiểm soát, trong đó A và B trội hơn O. Bảng dưới đây trình bày các genotype và phenotype cùng với kháng thể trong huyết thanh ở các cơ thể khác nhau:

Genotyp	Phenotyp	Kháng thể
A/A, A/O	A	Chống B
B/B, B/O	B	Chống A
O/O	O	Chống A, chống B
A/B	AB	Không có KT chống A và chống B

Dùng các proteaza cắt dần các acid amine trong cấu trúc kháng nguyên, người ta thấy tính đặc hiệu của kháng nguyên không thay đổi, nhưng khi dùng các enzyme để cắt các gốc -oza ra khỏi phần polysaccharide trong cấu trúc kháng nguyên thì tính đặc hiệu của kháng nguyên bị thay đổi. Do đó có thể kết luận rằng tính đặc hiệu của kháng nguyên hồng cầu hệ ABO được quyết định bởi sự có mặt của một số gốc -oza trong phần polysaccharide.
Ngày nay, người ta thấy tất cả các kháng nguyên này đều có chung một “lõi” sphingolipit polysaccharide. Nếu lõi này được gắn thêm gốc fucoza (nhờ sự xúc tác của enzyme fucosyl transferaza) thì tạo thành chất H, chất này có trên bề mặt hồng cầu của hầu hết các cơ thể, và đóng vai trò là chất nền để tạo nên kháng nguyên A và kháng nguyên B. Nếu tại vị trí galactoza cuối cùng của chất H có gắn thêm gốc n-acetyl galactozamin (nhờ sự xúc tác của enzyme n-acetyl galactozamin transferaza) thì tạo thành kháng nguyên A, còn nếu cũng tại vị trí galactoza cuối cùng đó có gắn thêm một gốc galactoza nữa (với sự xúc tác của enzyme galactozyl transferaza) thì tạo thành kháng nguyên B. Hình mô tả sự khác nhau về cấu trúc giữa chất H với kháng nguyên A và B.
Với việc phát hiện ra bản chất các kháng nguyên nhóm máu hệ ABO, có thể hiểu về chúng như sau: sự hình thành các kháng nguyên nhóm máu hệ ABO có sự tham gia của hai hệ thống gien, hệ thống gene ABO và hệ thống gene Hh. Các hệ thống này di truyền một cách độc lập với nhau, và sản phẩm trực tiếp của chúng là các enzyme xúc tác việc gắn một gốc -oza lên chất nền: enzyme fucozyl transferaza là sản phẩm trực tiếp của gene H, enzyme n-axetyl galactozamin transferaza là sản phẩm trực tiếp của gene A, và enzyme galactozyl transferaza là sản phẩm trực tiếp của gene B. Người có nhóm máu A có cả gene A lẫn gene H, do đó trên bề mặt hồng cầu có chất H, đồng thời do có enzyme n-axetyl galactozamin transferaza (là sản phẩm của gene A) nên có khả năng chuyển chất H thành kháng nguyên A, do đó có ở những người này có kháng nguyên A trên bề mặt hồng cầu. Tương tự như vậy, người nhóm máu B có cả chất H và kháng nguyên B trên bề mặt hồng cầu, và người nhóm máu AB có cả chất H lẫn kháng nguyên A và B trên bề mặt hồng cầu. Tuy nhiên, với những người nhóm máu O theo cách xác định nhóm máu ABO truyền thống (phản ứng ngưng kết hồng cầu sử dụng kháng huyết thanh mẫu chống A và chống B), vấn đề trở nên phức tạp hơn. Đại đa số những người này có gene H (genotype HH hoặc Hh), và do đó có chất H trên bề mặt hồng cầu, song vì họ không có gene A và/hoặc gene B nên không có kháng nguyên A và/hoặc B trên bề mặt hồng cầu, khi làm xét nghiệm nhóm máu được ghi nhận là nhóm O (song trên bề mặt hồng cầu của họ có chất H). Còn lại một số ít người không có gene H (genotype hh) nên không có chất H trên bề mặt hồng cầu, và do đó cũng không thể có kháng nguyên A và/hoặc B trên bề mặt hồng cầu; khi làm phản ứng xác định nhóm máu, họ cũng được ghi nhận là nhóm O, song trong huyết thanh những người này có thể có kháng thể chống chất H. Khi truyền máu của người nhóm máu O mà bề mặt hồng cầu có chất H cho người nhóm máu O không có chất H, có thể xảy ra tai biến truyền nhầm nhóm máu. Nhóm máu đặc biệt này có tên gọi là nhóm O Bombay.
4.1.2. Hệ Rh
Landsteiner và Wiener (1930) đã nhận thấy như sau: nếu lấy hồng cầu khỉ Rhesus gây miễn dịch cho thỏ, thì huyết thanh thỏ không những có khả năng gây ngưng kết hồng cầu khỉ mà còn có thể gây ngưng kết hồng cầu của một số người. Ban đầu, những người có hồng cầu bị ngưng kết bởi huyết thanh thỏ như mô tả ở trên được xếp vào nhóm Rh⁺, và những người có hồng cầu không bị ngưng kết được xếp vào nhóm Rh^-, hình thành một hệ thống nhóm máu gọi là hệ thống nhóm máu Rh. Trong hệ thống nhóm máu Rh có nhiều kháng nguyên, phần lớn trong số chúng có tính phản ứng chéo và có tính sinh miễn dịch yếu, trừ kháng nguyên D có tính sinh miễn dịch mạnh. Khi trên bề mặt hồng cầu của một cơ thể có kháng nguyên D thì cơ thể đó được gọi là Rh⁺ mà không cần để ý đến các kháng nguyên khác trong hệ Rh như thế nào.
Kháng thể kháng D không xuất hiện tự nhiên trong huyết thanh, mà chúng chỉ được hình thành ở cơ thể Rh^- khi cơ thể Rh^- được gây miễn dịch bằng hồng cầu có kháng nguyên D (Rh⁺), chẳng hạn trong trường hợp truyền máu của người Rh⁺ cho người Rh^-, hoặc trường hợp người mẹ Rh^- mang thai Rh⁺; trong các trường hợp này, kháng thể chủ yếu thuộc lớp IgG.
Việc xác định nhóm máu hệ Rh rất phức tạp do tính phản ứng chéo của kháng nguyên, do kháng nguyên yếu và do huyết thanh không gây ngưng kết mạnh như đối với hệ ABO. Trong thực tế, để phát hiện các kháng nguyên trong hệ Rh hoặc phát hiện kháng thể kháng D trong huyết thanh, người ta thường làm phản ứng Coombs trực tiếp hoặc gián tiếp. Chẳng hạn, để phát hiện kháng thể kháng D trong một mẫu huyết thanh, trước tiên người ta trộn huyết thanh đó với một hỗn dịch hồng cầu có kháng nguyên D, sau đó rửa hồng cầu rồi cho thêm huyết thanh thỏ kháng globulin người; nếu xảy ra hiện tượng ngưng kết hồng cầu thì có thể kết luận rằng trong mẫu huyết thanh được xét nghiệm có mặt kháng thể kháng D. Vấn đề này sẽ được bàn kỹ hơn trong phần “Các phản ứng kháng nguyên - kháng thể”.
4.2. Các kháng nguyên vi sinh vật
Một tế bào vi khuẩn có cấu trúc kháng nguyên khá phức tạp: chúng có thể là các kháng nguyên vỏ (kháng nguyên bề mặt), kháng nguyên vách, kháng nguyên lông, kháng nguyên ngoại tế bào (ngoại độc tố, enzyme …)
Các kháng nguyên vỏ vi khuẩn thường có bản chất là polysaccharide, và có thể dựa vào tính đặc hiệu của các polysaccharide này để định type vi khuẩn trong một loài vi khuẩn nào đó. Chẳng hạn, dựa vào kháng nguyên vỏ, có thể phân định được tới khoảng 80 type huyết thanh khác nhau của vi khuẩn Diplococcus pneumoniae.
Các kháng nguyên lông vi khuẩn có bản chất là protein. Kháng nguyên lông cũng mang tính đặc hiệu với các type vi khuẩn; với Salmonella chẳng hạn, người ta có thể phân định được trên 1000 type huyết thanh khác nhau dựa vào tính đặc hiệu của kháng nguyên lông.
Các kháng nguyên ngoại tế bào của vi khuẩn (ngoại độc tố, enzyme …) cũng có bản chất là protein. Các kháng nguyên này có tính đặc hiệu với type vi khuẩn, và do đó có thể được ứng dụng để chẩn đoán huyết thanh học nhiễm khuẩn. Một ví dụ điển hình là kháng nguyên ngoại tế bào của Streptococcus, streptolyzin O, được ứng dụng trong chẩn đoán huyết thanh học nhiễm Streptococcus (phản ứng ASLO - phát hiện kháng thể kháng streptolyzin O trong huyết thanh bệnh nhân nghi ngờ nhiễm Streptococcus). Ngoài ra, một số vi khuẩn như vi khuẩn uốn ván, bạch hầu … giải phóng ngoại độc tố gây bệnh, độc tố này có tính sinh miễn dịch đáng kể. Nếu làm bất hoạt các ngoại độc tố này (nghĩa là làm mất hoạt tính gây độc của ngoại độc tố nhưng vẫn giữ được tính sinh miễn dịch của chúng), chúng ta thu được giải độc tố (toxoid), và có thể sử dụng các giải độc tố làm vaccine phòng bệnh. Mặt khác, có thể sử dụng giải độc tố để gây miễn dịch tạo huyết thanh chống ngoại độc tố (còn gọi là kháng độc tố - antitoxin) sử dụng trong điều trị (chẳng hạn huyết thanh kháng uốn ván - SAT).
Các kháng nguyên virus có thể ở bề mặt (capsid) hoặc ở bên trong. Tuỳ theo tính đặc hiệu của các kháng nguyên này, có thể phân định được các nhóm virus, các type virus và các type phụ của virus. Ví dụ, kháng nguyên nucleoproteic (NPA) là kháng nguyên chung cho tất cả các virus pox. Một số virus có khả năng thay đổi kháng nguyên bề mặt, tạo ra các type phụ.
4.3. Kháng nguyên phù hợp tổ chức (Kháng nguyên hoà hợp mô):
Khi ghép một cơ quan hay một bộ phận (chẳng hạn một mảnh da) từ một cá thể này sang một cá thể khác, nếu hai cơ thể giống nhau hoàn toàn về mặt di truyền (ví dụ hai anh em sinh đôi cùng trứng, hoặc hai động vật trong cùng dòng thuần chủng) thì mảnh ghép sẽ phát triển bình thường trên cơ thể nhận ghép. Trong các trường hợp còn lại, mảnh ghép là một vật lạ đối với cơ thể nhận, và do đó sẽ kích thích cơ thể nhận sinh đáp ứng miễn dịch chống lại mảnh ghép, đó là phản ứng thải ghép. Các kháng nguyên trong mảnh ghép có khả năng kích thích cơ thể nhận ghép sinh ra phản ứng thải ghép được gọi là kháng nguyên ghép, hay kháng nguyên phù hợp tổ chức (histocompatibility antigen). Các kháng nguyên phù hợp tổ chức được mã hoá bởi các gene phù hợp tổ chức, còn gọi là gene H (histocompatibility gene). Vấn đề này sẽ được bàn đến kỹ hơn trong phần “Miễn dịch ghép”.

Khoa, Bộ môn : Khoa Xét nghiệm

xét nghiệm hóa sinh trong lâm sàng - thầy giáo: phan hải nam

xét nghiệm hóa sinh đánh giá chức năng gan, thận, tiểu đường...

TRỰC KHUẨN LAO(MYCOBACTERIUM TUBERCOLOSIS)

CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU

ông tổ nghề y HYPPOCRATE

ý nghĩa của cac xét nghiệm

một số câu hỏi thi hóa sinh 1,2 chuyên ngành xét nghiệm

tumor marker

9.1. ¦u ®iÓm cña c¸c Tumor marker

9.2. Ph−¬ng ph¸p enzyme-miÔn dÞch x¸c ®Þnh Tumor marker (ph−¬ng ph¸p Sandwich)

9.3. Mét sè Tumor Marker ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh ung th−

xét nghiệm trong bệnh tim

6.1.1. CK-MB (Creatinkinase-MB)

6.1.3. GOT

6.2. BÖnh cao huyÕt ¸p

6.2.1. T¨ng huyÕt ¸p t©m thu

6.2.2. T¨ng huyÕt ¸p t©m thu vμ t©m tr−¬ng

xét nghiệm trong bệnh tuyến tụy

2.1.2. Lipase

2.3. Mét sè bÖnh tuyÕn tôy

2.3.1. Viªm tôy cÊp

2.3.2. BÖnh m¹n tÝnh tuyÕn tôy (viªm tôy m¹n, u tuyÕn tôy)

2.3.3. Nang gi¶ tôy

Xét nghiệm hóa sinh về rối loan mỡ mausvaf bệnh sơ vữa động mạch

5.1.1. Cholesterol toμn phÇn huyÕt t−¬ng

5.1.2. Triglycerid huyÕt t−¬ng

5.1.3. HDL-cholesterol (HDL-C)

5.1.4. LDL-cholesterol (LDL-C)

5.1.5. Apoprotein AI

5.1.6. Apoprotein B (Apo B)

5.2. bÖnh x¬ v÷a ®éng m¹ch

bảo đảm chất lượng xét nghiệm hóa sinh

kháng thể

kháng nguyên

5.1.5. Apoprotein A_I